Приложение 1. Ходатайство на присвоение судейской категории

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий спортивных
судей "Спортивный судья второй категории" и
"Спортивный судья третьей категории"

___________________________________

Наименование органа,

___________________________________

предоставляющего муниципальную услугу

Ходатайство на присвоение судейской категории

________________________________________________________________________ (наименование организации, направляющей ходатайство)

представляет документы спортсмена ______________________________________

(Ф.И.О.),

____________ года рождения, на присвоение квалификационной категории спортивного судьи "__________________________________________".

Вид спорта _____________________.

Основания для присвоения квалификационной категории спортивного судьи: _______________________________________________________________________

(заверенная печатью (при наличии) и подписью руководителя региональной спортивной федерации, подразделения федерального органа или должностного лица копия карточки учета; копии второй и третьей страниц паспорта гражданина Российской Федерации, а также копии страниц, содержащих сведения о месте жительства кандидата, а при его отсутствии - копии страниц паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии), органе, выдавшем документ, дате окончания срока действия документа; копия удостоверения "мастер спорта России международного класса" или "мастер спорта России"; фотографии размером 3x4 см; ходатайство)

Приложение на _____ л:

1. _________________________________________________;

2. _________________________________________________;

3. _________________________________________________;

4. _________________________________________________;

___________________________________________________________________________ Наименование должности, подпись, фамилия и инициалы уполномоченного лица организации, направляющей представление на спортсмена

Примечание: оформляется на бланке организации направляющей представление на спортсмена

Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи Спортивный судья второй категории

(указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото 3х4 см

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Спортивный судья первой категории

Фамилия

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1.

Организация предоставляющая к присвоению :

Решение комитета культуры спорта и молодежной политике администрации муниципального образования город Алексин: Приказ N от "_____" _______________ 20 г.

Должность:___________ Подпись:_____________ Ф.И.О:_______________ Дата:________________

_____________________________________________ ________________________ Руководитель ККСиМП (Фамилия, инициалы) ______________________ ___________________ Дата (число, месяц, год) Подпись ____________________ _____________________ _______________ Ответственный исполнитель (Фамилия, инициалы) Подпись Место печати