Приложение N 1. Форма заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
в соответствии с полномочиями, определенными в
статье 31 Федерального закона "Об автомобильных
дорогах и о дорожной деятельности в
Российской Федерации и о внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации"
от 21.10.2021 N 710

Форма заявления
на получение специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Реквизиты заявителя

ФИО заявителя / наименование заявителя - юридического лица /

индивидуального предпринимателя

Место нахождения - для юридического лица;

место жительства - для индивидуального предпринимателя,

место жительства физического лица представителя ИП/ЮЛ

поступило в Администрацию МО Белевский район

дата ________ N _________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя
ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства
Маршрут движения транспортного средства
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок				с						по
На количество поездок
Характеристика груза:				Делимый
Наименование				Габариты				Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):
Параметры транспорта средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)					Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)			Высота (м)			Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)						(ФИО)

Оборотная сторона заявления

Результат государственной услуги выдать следующим способом: посредством личного обращения в многофункциональный центр;

посредством обращения в Администрацию МО Белевский район ____________ _______________ ____________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"_____" ____________20___ г.