Приложение N 4. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту

Форма согласия на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: ________________ N ______________________,

(вид документа)

выдан ___________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________,

даю свое согласие _________________________________________________________,

(КОМУ указать организацию)

зарегистрированному по адресу: г. Тула, ул. Жаворонкова, д. 2 _________________, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях ____ предоставления государственной услуги ___________.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения;

паспортные данные;

контактный телефон (домашний, сотовый, рабочий);

фактический адрес проживания;

адрес размещения офиса;

прочие.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение в том числе следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

4. Настоящее согласие действует бессрочно.

5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату Федерального закона N 152-ФЗ следует читать как "от 27 июля 2006"

"____"___________ 20__ г.

__________________

Подпись

_________________

Ф.И.О.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.