См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 7
к Указанию Банка России
от 25 августа 2021 года N 5901-У
"О требованиях к сведениям и документам,
типовых формах, порядке и способах
представления документов для получения
иностранной страховой организацией
лицензии на осуществление страховой
деятельности, а также аккредитации филиала
иностранной страховой организации"
(типовая форма)
Заявление
о замене лицензии при принятии решения о создании на территории
Российской Федерации филиала иностранной страховой организации,
сведения о котором отсутствуют в лицензии
1. Иностранная страховая организация_____________________________________
(полное и (или) сокращенное (при
наличии) наименования иностранной
страховой организации,
зарегистрированной в ЕГРССД, с
указанием организационно-правовой
формы)
2. Регистрационный номер записи в ЕГРССД________________________________
3. Сведения о филиале иностранной страховой организации, подлежащем
аккредитации на территории Российской Федерации (указываются при
аккредитации в отношении каждого филиала отдельно, если иностранной
страховой организацией принято решение о создании нескольких филиалов):
3.1. ________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования филиала
иностранной страховой организации)
3.2. адрес (место нахождения) филиала иностранной страховой
организации на территории Российской Федерации (в соответствии
с выпиской из единого государственного реестра недвижимости,
подтверждающей возникновение или переход прав на занимаемое
филиалом соискателя лицензии - иностранной страховой
организации здание (помещение), либо копией договора аренды
(субаренды) здания (помещения), в котором будет располагаться
филиал, либо копией документа, содержащего обязательство
арендодателя заключить договор аренды такого здания (помещения)
в будущем):
_________________________________________________________________
(элементы адреса указываются в соответствии со сведениями,
содержащимися в государственном адресном реестре федеральной
информационной адресной системы (ФИАС)
3.2.1. адрес с указанием муниципального деления:
почтовый индекс (при наличии)____________________________________
код субъекта Российской Федерации________________________________
муниципальный район______________________________________________
муниципальный округ______________________________________________
городской округ__________________________________________________
внутригородская территория города федерального значения__________
городское поселение______________________________________________
сельское поселение_______________________________________________
межселенная территория в составе муниципального района___________
внутригородской район____________________________________________
вид населенного пункта___________________________________________
наименование населенного пункта__________________________________
элемент планировочной структуры__________________________________
наименование элемента планировочной структуры____________________
элемент улично-дорожной сети_____________________________________
наименование элемента улично-дорожной сети_______________________
тип здания/сооружения __________________номер____________________
тип здания/сооружения __________________номер____________________
тип здания/сооружения __________________номер____________________
тип помещения в пределах здания, сооружения______________________
номер помещения в пределах здания, сооружения____________________
тип помещения в пределах квартиры________________________________
номер помещения в пределах квартиры______________________________
уникальный идентификационный номер_______________________________
3.2.2. адрес с указанием административно-территориального деления:
почтовый индекс (при наличии)____________________________________
субъект Российской Федерации ______________ код__________________
район _________________________город_____________________________
населенный пункт (село, поселок, деревня, иное)__________________
улица (проспект, переулок, аллея, иное)__________________________
дом (владение)________корпус_________ строение_______квартира____
комната___
3.3. Размер гарантийного депозита филиала иностранной страховой
организации (в рублях)___________________________________________________
3.4. Номер телефона (номера телефонов) филиала иностранной страховой
организации на территории Российской Федерации___________________________
3.5. Адрес электронной почты филиала иностранной страховой
организации (при наличии)______________________________________
3.6. Дата принятия решения иностранной страховой организации о
создании филиала на территории Российской
Федерации______________________________________________________
(номер и дата документа о создании филиала иностранной
страховой организации)
3.7. Сведения о видах экономической деятельности филиала иностранной
страховой организации в Российской Федерации___________________
_______________________________________________________________
(коды видов экономической деятельности (не менее 4 цифровых
знаков) в соответствии о Общероссийским классификатором видов
экономической деятельности (ОКВЭД)
3.7.1. Код основного вида экономической деятельности_______________
3.7.2. Коды иных видов экономической деятельности__________________
Перечень прилагаемых к заявлению документов
К заявлению прилагаются следующие сведения и документы (в отношении
каждого филиала, указанного в пункте 3 заявления, с указанием
наименования и количества приложенных листов или даты и номера писем,
которыми в Банк России ранее были направлены документы):
1. копия решения уполномоченного органа иностранной
страховой организации о создании филиала иностранной +-+
страховой организации на территории Российской Федерации | |
____________________________________________________________+-+
2. письменное согласие контрольного органа государства
(территории), где зарегистрирована иностранная страховая
организация, на создание филиала иностранной страховой
организации на территории Российской Федерации либо
заключение указанного органа об отсутствии необходимости +-+
получения такого согласия | |
____________________________________________________________+-+
3. бизнес-план иностранной страховой организации в части
деятельности, осуществляемой на территории Российской
Федерации через создаваемый ею филиал, утвержденный +-+
уполномоченным органом иностранной страховой организации | |
____________________________________________________________+-+
4. положение о филиале иностранной страховой организации с +-+
приложением копии решения о его утверждении | |
____________________________________________________________+-+
5. сведения о лицах, осуществляющих в филиале иностранной
страховой организации функции руководителя, заместителя
руководителя (при наличии), лица, на которое возложена
обязанность по ведению бухгалтерского учета, внутреннего
аудитора (руководителя службы внутреннего аудита), а
также специального должностного лица, ответственного за
реализацию правил внутреннего контроля в целях
противодействия легализации (отмыванию) доходов,
полученных преступным путем, финансированию терроризма и
финансированию распространения оружия массового
уничтожения, с приложением документов, подтверждающих
соответствие указанных лиц квалификационным и иным
требованиям, установленным Законом Российской Федерации
от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации
страхового дела в Российской Федерации", документов,
указанных в примечаниях к приложению 2 к Положению Банка
России от 20 августа 2021 года N 771-П "О порядке
согласования Банком России кандидатур на должности в
филиале иностранной страховой организации, порядке
уведомления Банка России о назначении лиц на должности
(об освобождении лиц от должностей) в филиале
иностранной страховой организации, а также о порядке
оценки соответствия указанных лиц квалификационным +-+
требованиям и (или) требованиям к деловой репутации" | |
____________________________________________________________+-+
6. копия доверенности о наделении руководителя филиала
иностранной страховой организации полномочиями,
необходимыми для исполнения должностных обязанностей на +-+
территории Российской Федерации | |
____________________________________________________________+-+
7. сведения о численности иностранных граждан, являющихся +-+
работниками филиала иностранной страховой организации | |
____________________________________________________________+-+
8. выписка по специальному банковскому счету, указанному в
статье 335 Закона Российской Федерации от 27 ноября
1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в
Российской Федерации", подтверждающая внесение
иностранной страховой организацией денежных средств в
размере, установленном пунктом 1 статьи 334 Закона
Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об +-+
организации страхового дела в Российской Федерации" | |
____________________________________________________________+-+
9. выписка из единого государственного реестра
недвижимости, подтверждающая возникновение или переход
прав на занимаемое филиалом иностранной страховой
организации здание (помещение), либо копия договора
аренды (субаренды) здания (помещения), в котором будет
располагаться филиал, либо копия документа, содержащего
обязательство арендодателя заключить договор аренды +-+
такого здания (помещения) в будущем | |
____________________________________________________________+-+
10. документ об уплате государственной пошлины за
предоставление лицензии и (или) аккредитации филиала +-+
иностранной страховой организации | |
____________________________________________________________+-+
11. документы, содержащие информацию, необходимую для
внесения сведений в государственный реестр
аккредитованных филиалов, представительств иностранных
юридических лиц в соответствии с Федеральным законом от
9 июля 1999 года N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в +-+
Российской Федерации" | |
____________________________________________________________+-+
12. нотариально заверенная копия доверенности, выданная
уполномоченному лицу, на представление полномочий для
осуществления взаимодействия с органом страхового
надзора по вопросам лицензирования деятельности
иностранной страховой организации и (или) аккредитации +-+
филиала (филиалов) иностранной страховой организации | |
____________________________________________________________+-+
Полноту и достоверность информации, содержащейся в заявлении и
приложенных к нему документах, подтверждаю.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица, осуществляющего
функции единоличного исполнительного органа иностранной страховой
организации (уполномоченного лица)
__________________ _____________________________
(дата) (подпись)