Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 25 октября 2021 г. N 9142

Руководителю уполномоченного органа _____________________________________________ _____________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя) _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес электронной почты: ______________________________________________ телефон: ____________________________________

Заявление
(запрос о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях")

Прошу принять меня с семьей из ____ человек на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

Я и члены моей семьи проживаем по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать адрес, тип, площадь занимаемого жилого помещения и основания права пользования)

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в случае изменения фамилии, имени отчества в скобках указать предыдущие)	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (указывается в случае если он отличается от адреса места проживания)	Место жительства до июля 1999 года, указывается субъект(ы), населенный(е) пункт(ы)
1	2	3
1		заявитель
2
3
4
5

Сообщаем следующие сведения о жилых помещениях, об имуществе и доходах семьи:

1. Жилые помещения, в отношении которых я и (или) члены моей семьи обладаем(ют) правом собственности или самостоятельным правом пользования:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м)	Собственник (доля в праве и т.д.), наниматель (член семьи нанимателя) по договору социального найма	Адрес	Стоимость

В том числе приобретены до 1998 года следующие объекты: ________________

_______________________________________________________________________

Гражданско-правовые сделки с целью отчуждения жилых помещений за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть) (если производили, то какие именно)

_______________________________________________________________________

2. Земельные участки находящиеся в моей собственности и (или) собственности членов моей семьи, а также доли в праве общей собственности на земельные участки:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость
1

3. Транспортные средства:

N	Ф.И.О. собственника	Марка транспортного средства, год выпуска, государственный регистрационный номер	Стоимость
1
2

4. Доходы заявителя за предыдущий календарный год:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.) *(1)
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя_____________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам и т.д.)
2
3
4
5

5. Доходы членов семьи заявителя за предыдущий календарный год:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.) 1
Фамилия, имя, отчество -
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя_____________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
Фамилия, имя, отчество -
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя_____________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5
Фамилия, имя, отчество -
Доход по месту работы: Наименование юридического лица, ИП работодателя_____________________________________ Период работы:
1
Иные доходы (все виды выплат, пособий, проценты, полученные по банковским вкладам):
2
3
4
5

Другого имущества, иных источников доходов я члены моей семьи не имеем.

Согласие на обработку персональных данных:

В целях предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я (мы) нижеподписавшийся (еся) даю (даем) согласие на обработку уполномоченным органом местного самоуправления (управлением учета и распределения жилья Администрации города) своих персональных данных, включающих: фамилию, имя отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также иных необходимых персональных данных.

Подтверждаю (-ем) свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги.

Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении муниципальной услуги и в представленных с ним документах (сведениях), в документах и сведениях, получаемых по межведомственным запросам, в документах, являющихся результатом предоставления муниципальной услуги.

Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в управление учета и распределения жилья Администрации города лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

____________________________________________________________________

(подпись всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

Я уведомлен(а) о том, что ежегодная перерегистрация граждан, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, проходит с 01 февраля до 01 апреля.

С условиями и порядком прохождения ежегодной перерегистрации ознакомлены.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) уведомлять об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении сведениях, в том числе в прилагаемых документах.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении муниципальной услуги.

_____________________ (подпись заявителя)

_____________________ (Ф.И.О.)

____________________ (дата)

Подписи совершеннолетних членов семьи:

Ф.И.О.	Родственные отношения (к заявителю)	Подпись	Дата

Результат предоставления муниципальной услуги (решение) прошу (нужный вариант подчеркнуть):

- выдать лично в филиале МФЦ;

- направить почтовым отправлением;

Документы принял специалист

_________________________ (Ф.И.О.)

_________________________ (подпись)

"____" _________________20__ года

¹ Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.