Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к административному регламенту

________________________               "__" ______________ 20__ года

(место составления акта)                    (дата составления акта)

                  ____________________________

                    (время составления акта)

                                                    (Типовая форма)

                              Акт проверки

           органом муниципального контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

                           N ______________

"__" ___________ 20__ года по адресу:

_____________________________________

    (место проведения проверки)

На основании:

______________________________________________________________________

 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о

                       проведении проверки)

была проведена проверка в

отношении: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

        если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

_____________________________________________________________________

                             (дней/часов)

Акт составлен:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________________

           (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),

                        подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_____________________________________________________________________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с

                     органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее (ие) проверку:

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

              участию к проверке экспертов, экспертных

   организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеются), должность экспертов и/или наименование экспертных организаций с

указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации в случае проведения проверки

члена саморегулируемой организации,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке).

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля

(с указанием реквизитов выданных

предписаний): ______________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ ____________________________________________

 (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                              юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

________________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                      представителя)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил

(а):

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

           представителя юридического лица, индивидуального

           предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20__ года                 _________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________

 (подпись уполномоченного

  должностного лица (лиц),

проводившего(их) проверку)