Приложение N 1. Заявка участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

Приложение N 1

к Положению

Заявка
участника городского конкурса профессионального мастерства журналистов "Магадан глазами СМИ"

ФИО ___________________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) _____________________

_______________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

_______________________________________________________________________

Номер  свидетельства  о постановке  на учет в налоговом органе по месту

жительства

(ИНН) _________________________________________________________________

Место работы, должность _______________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Номинации и названия работ ____________________________________________

_______________________________________________________________________

Адресная ссылка на интернет-ресурс, где размещен материал _____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дата ____________________

Подпись участника ____________________

Заявка заверяется подписью руководителя СМИ и печатью

ФИО, подпись руководителя _____________________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, выражающего согласие на

                    обработку персональных данных)

______________________________________________________________________

 (наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его

                               реквизиты,

_____________________________________________________________________,

 в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                            его органе)

проживающий(ая) по адресу____________________________________________,

в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю мэрии города Магадана, расположенной по адресу: 685000, г. Магадан, пл. Горького, д. 1 (далее - Оператор), согласие на обработку персональных данных, указанных в заявке на включение в состав участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия с моими персональными данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных. Оператор вправе осуществлять смешанную (автоматизированную и неавтоматизированную) обработку моих персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Персональные данные предоставляются для их обработки в целях организации проведения городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку уполномоченному представителю Оператору.

Я проинформирован(а), что отказ дать письменное согласие на обработку персональных данных повлечет за собой невозможность моего включения в состав участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в любое время на основании моего заявления или исключения меня из состава участников городского конкурса "Магадан глазами СМИ".

Я ознакомлен с правами субъекта персональных данных, предусмотренными главой 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" _______________20__ г.  ________________ ___________________