Приложение. Заявление на выдачу разрешения на пересадку, обрезку, снос зеленых насаждений

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на пересадку,
обрезку, снос зеленых насаждений"

                             _______________________________________

                                        (указать ОМСУ)

                             _______________________________________

                               фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               заявителя (представителя заявителя)/

                                     наименование организации

                             _______________________________________

                                   домашний (юридический) адрес

                             _______________________________________

                               реквизиты, адрес электронной почты,

                                      телефон (при наличии)

                             _______________________________________

                                     наименование документа,

                                     удостоверяющего личность

                             серия _____________ N _________________

                             _______________________________________

                                      наименование органа,

                                       выдавшего документ

                             "_____" _______________ ________ г.

                                      дата выдачи документа

Заявление
на выдачу разрешения на пересадку, обрезку, снос зеленых насаждений

     Прошу выдать разрешение на  пересадку,  обрезку,  снос  зеленых

насаждений (нужное подчеркнуть):

деревьев _______________________________ - в количестве _______ шт.,

кустарников ____________________________ - в количестве _______ шт.,

травянистой растительности _______________ - площадью _______ кв. м,

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

              (указать местоположение земельного участка)

Обоснование необходимости (причины) получения разрешения:

	состояние насаждений
	несоответствие санитарно-гигиеническим требованиям
	несоответствие эксплуатационным требованиям
	производство работ по строительству (реконструкции)/земляных работ/ работ по исполнению обязательств по концессионному соглашению

Обследование зеленых насаждений прошу провести:

	в моем присутствии
	без моего присутствия

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Даю согласие на обработку персональных данных.

"___" _____________ 20___ года __________________ / ________________

                                     (ФИО)              (подпись)