Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту

	Министерство имущественных отношений Кировской области
	ул. Карла Либкнехта, д. 69, г. Киров, 610019

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить земельный участок (отметить)		Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка (отметить)
Кадастровый (условный) номер земельного участка
Адрес (местоположение) земельного участка
Площадь
Вид права и основания предоставления земельного участка (отметить):
Собственность (подпункт 10 пункта 2 статьи 39.3 Земельного кодекса Российской Федерации)		Аренда (подпункт 15 пункта 2 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)
Цель использования земельного участка (отметить):
индивидуальное жилищное строительство		ведение личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта
садоводство		осуществление крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности
Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)
Полное наименование заявителя (крестьянского (фермерского) хозяйства)
Ф.И.О. лица, обладающего правом действовать от имени юридического лица без доверенности
Банковские реквизиты
ОГРН:		ИНН/КПП:
Почтовый адрес		Контактный телефон (при наличии)	Адрес электронной почты (при наличии)
Ф.И.О. заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя), ИНН индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица (в случае образования крестьянского (фермерского) хозяйства в форме юридического лица)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)
Адрес местожительства, почтовый адрес		Контактный телефон (при наличии)	Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя)
Документы, прилагаемые к заявлению:				Отметка о наличии
Выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке)*
Выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем*
Выписка из ЕГРИП об индивидуальном предпринимателе, являющемся заявителем*
Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (для физических лиц)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (в случае, если с заявлением обратился представитель заявителя)
Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя
Надлежащим образом заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства (в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо)
Схема расположения земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок предстоит образовать и отсутствует проект межевания территории, в границах которой предстоит образовать такой земельный участок)
Соглашение о создании крестьянского (фермерского) хозяйства (в случае, если фермерское хозяйство создано несколькими гражданами)
Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)
Иные документы по желанию заявителя (при наличии):
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мной лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственных услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие на их основе решений органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично** (в случае подачи (направления) заявления и прилагаемых к нему документов почтовым отправлением непосредственно в министерство или посредством раздела "Личный кабинет" Единого портала, регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить почтовым отправлением (только в случае подачи (направления) заявления и прилагаемых к нему документов почтовым отправлением непосредственно в министерство или посредством раздела "Личный кабинет" Единого портала, регионального портала)
Результат предоставления государственной услуги прошу направить в МФЦ (только в случае подачи заявления и прилагаемых к нему документов в МФЦ)
Ф.И.О., подпись					Дата

------------------------------

* Документы представляются заявителем по своему усмотрению.

** В    случае   выбора   данного способа обязательно наличие в заявлении

контактного телефона или электронного адреса.