Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Законодательного Собрания Амурской области
от 26.10.2021 N 1-з/92

"Приложение N 3
к Порядку отбора и утверждения
членов Общественной палаты
Амурской области

                             Согласие

            на обработку персональных данных, разрешенных

          субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контактная информация __________________________________________________,

                         (номер телефона, адрес электронной почты

                                     или почтовый адрес)

в  соответствии   со    статьей 10.1  Федерального закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях реализации Порядка отбора и

утверждения  членов  Общественной  палаты Амурской области, утвержденного

постановлением  Законодательного  Собрания  от  25.01.2018  N 17/25,  даю

Законодательному  Собранию  Амурской  области  (675023, Амурская область,

г. Благовещенск,  Ленина  ул.,  135,  ИНН 2801025265, ОГРН 1022800523404)

(далее  -  оператор)  согласие  на распространение следующих персональных

данных:

     1)  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата рождения (число,

месяц, год), гражданство;

     2) место работы, занимаемая должность (род занятий).

     Мною  устанавливаются  следующие  условия  и  запреты на обработку в

форме распространения оператором моих персональных данных

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (заполняется по желанию гражданина с указанием категории

                       и перечня персональных данных)

     Условия,    при   которых  персональные  данные  могут  передаваться

оператором  только  по  его  внутренней  сети,  обеспечивающей  доступ  к

информации    лишь    для    строго   определенных  сотрудников,  либо  с

использованием    информационно-телекоммуникационных    сетей,  либо  без

передачи полученных персональных данных, ________________________________

________________________________________________________________________.

                   (заполняется по желанию гражданина)

     Настоящее  согласие  дано  на  период  моего членства в Общественной

палате Амурской области.

     Настоящее  согласие  вступает  в  действие с момента его подписания.

Согласие  может  быть  отозвано  на основании моего письменного заявления

произвольной формы.

______________ _______________________________________ __________________

    (дата)      (фамилия, имя, отчество (при наличии)     (подпись)

                                                                        "