Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                                          Директору (главному врачу)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (наименование медицинской

                                          организации, организации для

                                         детей-сирот и детей, оставшихся

                                            без попечения родителей)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии)гражданина(-ан)

                              Направление

                 на посещение ребенка, оставшегося

                        без попечения родителей

Выдано__________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан

кандидатам в ___________________________________________________________,

                  (в зависимости от формы семейного устройства)

гражданам ________________________________________________ на   посещение

ребенка _________________________________________________________________

       (наименование государства, гражданами которого являются кандидаты)

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ для

      фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения ребенка)

оформления усыновления (удочерения) или  опеки  (попечительства)  (нужное

подчеркнуть).

Начальник управления

образования администрации

Ковровского района           __________________    __________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Сведения о принятом решении _____________________________________________

                                    (согласие/отказ (с указанием причин)

_____________             _______________________________________________

  (дата)          (подписи кандидатов в усыновители (опекуны, попечители)

                          _______________________________________________