Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                             Заключение

 о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся

 усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или

          патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без

                        попечения родителей

                  от "_____"________________ 20____ года

      1. Выдано__________________________________________________________

                  (наименование и адрес медицинской организации)

      2. Наименование органа, куда представляется заключение_____________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку

 (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

      4. Пол (мужской/женский)

_________________________________________________________________________

      5. Дата рождения

_________________________________________________________________________

      6. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

      7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых  лицо   не

может усыновить     (удочерить)   ребенка,   принять    его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью **(1).

Председатель врачебной комиссии:_________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

___________________________       ____________________    _______________

      (Ф.И.О.)                        (подпись)                 (дата)

      М.П.

       _____________________________

       *(1)   Постановление      Правительства   Российской     Федерации

от    14 февраля 2013 г. N 117   "Об утверждении перечня заболеваний, при

наличии которых лицо не  может усыновить (удочерить) ребенка, принять его

под опеку    (попечительство),    взять в приемную или патронатную семью"

(Собрание   законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).