Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                                   Главе администрации Ковровского района

                                               В.В. Скороходову

                                      от ________________________________

                                        _________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                                Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

 попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

               законодательством Российской Федерации формах

     Я,__________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

       __________________________________________________________________

                      (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство_______________ Документ, удостоверяющий личность:____________

_________________________________________________________________________

                       (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства,  подтвержденный  регистрацией

места жительства, в случае  его отсутствия  ставится прочерк;   граждане,

относящиеся к коренным малочисленным народам Российской  Федерации  и  не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно   проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из поселений  (по   выбору   этих   граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией   места  жительства.

Указывается полный адрес места  пребывания, в   случае   его   отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не   совпадает   с

адресом места жительства или местом    пребывания    либо    не   имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых   проживал(а) ранее,  в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

Федерации)

Номер телефона___________________________________________________________

                                    (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости  и   (или)   факте   уголовного

преследования

не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и  размере, страховом   номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником    доходов    которых   являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или   иные

пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

прошу передать мне в патронатную семью

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние   здоровья   и

характер работы позволяют мне    взять    ребенка   (детей)   под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых   знаний    и   навыков   в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в  свою   семью   ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я,______________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и  использование   моих   персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                 ________________________

                                                       (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

краткая автобиография

справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев

и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с  места  работы

супруга (супруги) с указанием должности  и  размера   средней  заработной

платы за последние 12 месяцев и (или)   иной   документ,   подтверждающий

доход супруга (супруги)

заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),

взять  под  опеку  (попечительство), в  приемную или  патронатную   семью

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения   родителей, заключение  по

форме N 164/у *(1)

копия свидетельства о браке

письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

копия свидетельства о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории  Российской  Федерации

(прилагается гражданами, за исключением близких  родственников ребенка, а

также лиц, которые являются или являлись  усыновителями  и   в  отношении

которых усыновление не было отменено, и   лиц,   которые   являются   или

являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены   от

исполнения возложенных на них обязанностей)

документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района

     _____________________________

     *(1)  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18

июня    2014 г.    N 290н    "Об    утверждении    Порядка   медицинского

освидетельствования  граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под  опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о

результатах      медицинского    освидетельствования    таких    граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля

2014 г., регистрационный N 33306).