Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                                   Главе администрации Ковровского района

                                             В.В. Скороходову

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                   гражданина(-ан) ______________________

                                   ______________________________________

                                   проживающего(-их) по адресу __________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                               Заявление

              гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении

                    по результатам посещения ребенка

Я (Мы), ________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился (лась, лись) лично с ребенком _______________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N _______________), с  его  личным   делом,   медицинской

картой, _________________________________________________________________

              (какие сведения были предоставлены дополнительно)

     Согласна(ны)   на   оформление    усыновления     (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть).

     В связи с __________________________________________________________

                             (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки   (попечительства)   (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

     Перевод документов личного дела, медицинской карты _________________

________________________________________________________________________,

           (какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о   принятом   им   решении   по

результатам   посещения   ребенка   с   русского  на ______________  язык

осуществлен переводчиком

____________________________________________         _______________.

     (Ф.И.О. (отчество - при наличии)                    (подпись)

"____" ______________ 20__ г.                        __________________

                                                        (подпись(-и)