Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                   Бланк управления образования

                           Заключение

   органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

   гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем

           или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

              (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга  (при  наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

                        (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

                                    (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

     Характеристика семьи (состав,   длительность   брака  (при   наличии

повторного брака указать наличие детей  от   предыдущего   брака),   опыт

общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи,  наличие   близких

родственников    и    их    отношение    к   приему   ребенка   в  семью,

характерологические  особенности  кандидата   в   усыновители,    опекуны

(попечители), приемные    родители,    патронатные    воспитатели);   при

усыновлении (удочерении) ребенка одним из   супругов    указать   наличие

согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при    установлении

опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов  семьи   с

учетом мнения   детей,   достигших   10-летнего   возраста,   проживающих

совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем),

на прием ребенка (детей) в семью). ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние   здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью)

_________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной   платы, иные   виды

доходов,  соотношение   размера     дохода   с   прожиточным   минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных

в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем   и   четвертом

пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации ______________

_________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности __________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители):_____________

_________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом)  в

усыновители или опекуны (попечители) принимается   с   учетом   пожеланий

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей,

_________________________________________________________________________

     в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа

_________________________________________________________________________

с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с   которыми

принято решение о невозможности  граждан(ина)   быть   кандидатами(ом)  в

усыновители или опекуны (попечители)

_________________    _____________      _________________________________

   (должность)          (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.