Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                                   Главе администрации Ковровского района

                                               В.В. Скороходову

                                  от ____________________________________

                                        (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                  гражданина(-ан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  проживающего(-их) по адресу ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                              Заявление

          гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей)

          на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

              с находящимися на учете сведениями о детях,

                  соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ______________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

и _______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

               либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ______________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

     Прошу(сим) оказать содействие в подборе ____________________________

ребенка/детей                                      (количество детей)

(ненужное зачеркнуть)  для  оформления   усыновления   (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о  детях,

состоящих   на    учете    в     органе     опеки    и    попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся  без  попечения

родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными

в анкете гражданина.

     С основаниями, целями сбора и порядком  использования   персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на  воспитание   в   семью,

ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих  (наших)   персональных   данных   в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации  о   детях

ознакомлен(-а/-ы).

     Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся  в  анкете

(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся)   без    попечения   родителей,

обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса   о  передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г.                       ___________________

                                                   (подпись(и)

                                              ____________________