Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
администрации
Ковровского района
от 12 октября 2021 г. N 412

                              Анкета

  гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) на дату заполнения)

Пол _______________ Дата рождения _______________________________________

                                      (число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Зарегистрированного по адресу ___________________________________________

                                     (с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Проживающего по адресу _____________________________________________

                                     (с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ________________________

                                        (с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (вид документа)

серия _________ номер ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

     Заключение  органа опеки   и  попечительства,  выданное   по   месту

жительства гражданина, о возможности гражданина быть   усыновителем   или

опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности   быть

усыновителем

     - для граждан  Российской    Федерации, постоянно   проживающих   за

пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц  без

гражданства) подготовлено: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование органа)

дата __________________ номер ___________________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______

     Информация о ребенке (детях), которого(-ых)   гражданин   желал   бы

принять в семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания __________________________________________________________

     Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание

в свою семью (при обращении гражданина к региональному  оператору  вместо

наименования   регионов    указываются     наименования     муниципальных

образований): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20___ г.        _______________________

                                     (подпись гражданина)

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором  государственного  банка

данных о детях, оставшихся без попечения  родителей,  в  региональном   и

федеральном банке данных о детях, оставшихся без   попечения   родителей,

соответственно) _________________________________________________________

                                 (номер анкеты)

Дата постановки на учет _________________________________________________

                              (число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального)  банка данных  о   детях,

оставшихся без попечения  родителей, документировавшего   информацию   о

гражданине ______________________________________________________________

                Информация о направлениях в организации

          для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения

             выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных  о  детях, оставшихся

без попечения родителей _________________________________________________

Дата выдачи направления _________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа _______________________________________________

          Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание

в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о

создании приемной семьи, патронатной семьи) _____________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

                          заключен договор)

"__" ___________ 2___ г. N _____

  (дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _________________________

Дата прекращения учета: "__" ___________ 20__ г. ________________________