Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение
к Порядку предоставления
компенсационных выплат за счет средств
бюджета городского округа Пущино на
возмещение расходов за наем (поднаем) жилых
помещений педагогическим работникам
муниципальных образовательных организаций,
расположенных на территории городского округа
Пущино от 27.10.2021 N 509-п

                         В  комиссию  по  предоставлению  компенсационных

                         выплат за счет средств бюджета городского округа

                         Пущино на возмещение расходов за наем  (поднаем)

                         жилых   помещений    педагогическим   работникам

                         муниципальных    образовательных    организаций,

                         расположенных на  территории  городского  округа

                         Пущино Московской области

                         от _____________________________________________

                         ________________________________________________

                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         паспорт гражданина РФ:

                         серия ___________ N ____________________________

                         дата выдачи ____________________________________

                         выдан __________________________________________

                         тел. ___________________________________________

                                 Заявление

     1. Прошу предоставить  мне  компенсационную  выплату  на  возмещение

расходов за наем (поднаем) жилого помещения общей площадью _______ кв. м,

расположенного по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Члены  семьи,   учитываемые  при  предоставлении  компенсационной

выплаты на возмещение расходов за наем (поднаем) жилых помещений:

супруг (супруга) ______________________ дата рождения ___________________

                       (Ф.И.О.)                       (число, месяц, год)

дети __________________________________ дата рождения ___________________

                  (Ф.И.О.)                            (число, месяц, год)

_______________________________________ дата рождения ___________________

                  (Ф.И.О.)                            (число, месяц, год)

     3. Принимаю на себя следующие обязательства:

     а) при  прекращении  трудовых отношений по основному месту работы  в

муниципальном    образовательном  учреждении  (наименование  учреждения),

проинформировать  Комиссию  в  течение  1 (одного) рабочего дня с момента

прекращения;

     б) в  случае  нарушения мной условий  предоставления компенсационных

выплат  на  возмещение расходов за наем (поднаем) жилых помещений вернуть

излишне  выплаченные  мне  денежные  средства  в бюджет городского округа

Пущино  в  течение  3  (трёх)  рабочих  дней  с момента утраты оснований,

дающих право на возмещение расходов;

     в) обязуюсь  в  течение 5 (пяти) рабочих дней сообщать об  изменении

представляемых   сведений,  а  также  о  прекращении  действия  права  на

получение денежной компенсации.

     Я   и  члены  моей  семьи  согласны  на  обработку  и  использование

представленных  персональных  данных  в  администрацию  городского округа

Пущино в целях принятия решения о выплате денежной компенсации.

     4. К заявлению мною прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  представленных  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых  документах.  Я  предупрежден  о  привлечении к

ответственности  в  соответствии с законодательством Российской Федерации

в   случае  выявления  в  представленных  мною  сведениях  и  документах,

прилагаемых  к  заявлению,  данных, не соответствующих действительности и

послуживших  основанием  для  выплаты  мне  денежной  компенсации за наем

(поднаем) жилых помещений.

___________ _______________ ________________________________

   (дата)      (подпись)            (Ф.И.О. полностью)