Приложение 28. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение 28
к приказу министра
сельского хозяйства и продовольствия
Московской области
от 21.09.2021 г. N 19П-138

Форма

                              МИНИСТЕРСТВО

                  СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ

                           МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

бульвар Строителей, д. 7,                          тел.: (498) 602-30-90,

г. Красногорск, Московская область, 143407          факс: (498) 602-30-89

ИНН/КПП 5000001469/501901001                        E-mail: msh@mosreg.ru

_________________________________________________________________________

                                ПРОТОКОЛ

               ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

___________________                               "__" __________ 20__ г.

(место составления)                                      (дата)

Опрос начат в ___ ч ___ мин.

Опрос окончен в ___ ч ___ мин.

________________________________________________________________________,

      (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

в помещении ____________________________________________________________

                                   (адрес помещения)

_________________________________________________________________________

на  основании  статьи 78 Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре)  и муниципальном контроле в Российской

Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия от ____________

N _________________________

ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество

(при наличии)

контролируемого лица

(представителя)             _____________________________________________

_______________________________________________

2. Дата рождения            _____________________________________________

3. Место рождения           _____________________________________________

4. Адрес места регистрации

и (или) жительства          _____________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон                  _____________________________________________

6. Иная информация          _____________________________________________

                                  (под иной информацией понимается

                                для контролируемого лица: должность,

                                наименование организации, собственник

                            или арендатор помещений; для представителя -

                               реквизиты доверенности, дата выдачи и срок

                           действия; в случае опроса контролируемого лица

                            в присутствии уполномоченного по защите прав

                              предпринимателей, графы 1 - 5 заполняются

                             в отношении контролируемого лица, в графе 6

                            заполняется фамилия, имя отчество иного лица,

                              доверенность, дата выдачи и срок действия)

Контролируемое лицо  ____________________________ _______________________

                         (фамилия, инициалы)             (подпись)

Представитель

контролируемого лица ____________________________ _______________________

                         (фамилия, инициалы)             (подпись)

с участием

специалиста (эксперта) __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что опрос  проводится с  целью уточнения информации, имеющей

значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом

обязательных требований.

По существу, контролируемое лицо   ______________________________________

(представитель) пояснил следующее: ______________________________________

________________________________________

_________________________________________________________________________

     (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

                         по возможности дословно,

_________________________________________________________________________

                  а также поставленные перед ним вопросы,

_________________________________________________________________________

         в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта)

                  путем обращения к должностному лицу)

_________________________________________________________________________

          (задает вопросы, которые также фиксируются в протоколе

                                и ответы на них)

_________________________________________________________________________

Протокол прочитан _______________________________________________________

                         (лично или по просьбе контролируемого лица

                          (представителя) вслух должностным лицом)

_________________________________________________________________________

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                             (содержание замечаний либо указание

_________________________________________________________________________

                           на их отсутствие)

______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого

          лица (представителя)                  _________________________

                                                        (подпись)

______________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,

         составившего протокол)                 _________________________

                                                        (подпись)