Приложение N 2. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги. Запрос социально-правового характера

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на основе
документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                            Форма заявления

                на предоставление муниципальной услуги

                 ЗАПРОС СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса; при личном приеме - данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, доверенность); для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Место работы, должность. 2. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 3. Заработная плата. 4. Награждения. 5. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 6. Факт применения репрессии. 7. Другая тема (указать какая)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)
Для какой цели запрашивается архивная информация

     Прошу  предоставить  сведения,  документы  и  материалы,  являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

/--\                                /--\

|  |на бумажном носителе            |  |в электронной форме

\--/                                \--/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

/--\                                /--\

|  |через МФЦ                       |  |с использованием Единого портала

\--/                                \--/

/--\

|  |почтовым отправлением

\--/

     Приложение: ________________________________________________________

                                 (указываются документы,

                               которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись заявителя________________________________________________________

                     (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года