Приложение N 16. Протокол опроса (форма N 2)

Приложение N 16
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 27.10.2021 N 27
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного жилищного
контроля (надзора) на территории
Ненецкого автономного округа"

                                      Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

                            РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                         НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                 Департамент внутреннего контроля и надзора

                        Ненецкого автономного округа

            166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар,

                         ул. им. В.И. Ленина, дом 38

              ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

              Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

___________________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

                              ПРОТОКОЛ ОПРОСА

                                (форма N 2)

_______________________                       "___" _____________ 20 ___ г.

(место составления)                              (дата составления)

Опрос начат в ___ ч ___ мин

Опрос окончен в ___ ч ___ мин

Опрос проведен в рамках ___________________________________________________

                        (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного

           визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное  (надзорное)  действие  совершено  в  рамках  осуществления

регионального  государственного  жилищного  надзора на территории Ненецкого

автономного округа.

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента

        внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа,

                             проводившего опрос)

по адресу: ________________________________________________________________

                      (указывается адрес места проведения опроса)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона  от  31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном  контроле  (надзоре)  и муниципальном контроле в Российской

Федерации"

                                   ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2. Дата рождения
3. Место рождения
4. Адрес места регистрации и (или) жительства
5. Телефон
6. Иная информация
	(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

____________________________________                         ______________

     (фамилия, инициалы)                                       (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)                          _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) _________________

                                                        (фамилия, инициалы)

разъяснено,  что  опрос  проводится  с  целью уточнения информации, имеющей

значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

требований.

Опрос проведен путем заполнения опросного листа:

N п/п	Вопросы, заданные должностным лицом Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа, специалистом, экспертом	Ответы контролируемого лица (представителя)
1
2
3
4
5
6
...

Протокол прочитан _________________________________________________________

                (лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя)

                вслух должностным лицом Департамента внутреннего контроля

                        и надзора Ненецкого автономного округа)

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса:

___________________________________________________________________________

   (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

______________________________

______________________________                          ___________________

(должность, фамилия, инициалы                                (подпись)

контролируемого лица, его

представителя)

______________________________

______________________________                          ___________________

(должность, фамилия, инициалы                                (подпись)

должностного лица Департамента

внутреннего контроля и надзора

Ненецкого автономного округа,

проводившего опрос)

<*>   Отметка  размещается  в  правом   верхнем   углу   после   реализации

указанных действий.