Приложение N 5. Задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования

Приложение N 5
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 27.10.2021 N 27
"Об утверждении типовых форм
документов, используемых
при осуществлении регионального
государственного жилищного
контроля (надзора) на территории
Ненецкого автономного округа"

                                      Типовая форма

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                        НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

                Департамент внутреннего контроля и надзора

                       Ненецкого автономного округа

           166000, Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар,

                        ул. им. В.И. Ленина, дом 38

             ОГРН 1088383000023 ИНН 2983006747 КПП 298301001

             Тел. 8 (81853) 2-38-23; e-mail: dvkn@adm-nao.ru

___________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

                                 ЗАДАНИЕ

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

                без взаимодействия с контролируемым лицом

                      в виде выездного обследования

                 N ____ от "___" _____________ 20 ___ г.

___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента

       внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа,

                          подписавшего задание)

на основании ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

        (указывается ссылка на утвержденный план или на мотивированное

       представление о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

поручает __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица

 Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа,

  которому поручается проведение контрольного (надзорного) мероприятия без

                    взаимодействия с контролируемым лицом)

в  рамках  осуществления  регионального  государственного жилищного надзора

провести   контрольное   (надзорное)   мероприятие   без  взаимодействия  с

контролируемым лицом в виде выездного обследования в отношении

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому

визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата проведения выездного обследования "___" _____________ 20 ___ г.

Выездное обследование провести по адресу (адресам):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (указать место (места) проведения выездного обследования)

В  ходе  выездного обследования выполнить следующие контрольные (надзорные)

действия:

___________________________________________________________________________

            (осмотр, инструментальное обследование, экспертиза)

Объектом контрольного (надзорного) мероприятия является:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В   рамках   контрольного   (надзорного)   мероприятия   произвести  оценку

деятельности  контролируемого  лица  на предмет наличия (отсутствия) фактов

соблюдения данным контролируемым лицом следующих обязательных требований:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (указать перечень обязательных требований, подлежащих оценке, в том числе

         нормативных правовых актов и их структурных единиц, содержащих

                           обязательные требования)

_________________________  _______________  _______________________________

  (должность должностного  (место подписи)  (фамилия, инициалы должностного

   лица Департамента,                             лица Департамента,

  подписавшего задание)                          подписавшего задание)