Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Сахалинской области
от 27 октября 2021 г. N 440

"Форма
к Положению о дополнительных социальных
гарантиях студентам, ординаторам и отдельным
категориям медицинских работников и порядке
их предоставления, утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 23 апреля 2014 г. N 183

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         (наименование работодателя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                    проживающего(-ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    паспорт: серия _______ N ____________

                                    когда выдан _______ кем выдан _______

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: _________________

                                    СНИЛС _______________________________

Заявление
на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости найма (поднайма) жилого помещения

     Прошу  предоставить  компенсацию  расходов на оплату стоимости найма

(поднайма)  жилого  помещения,  установленную Положением о дополнительных

социальных   гарантиях  студентам,  ординаторам  и  отдельным  категориям

медицинских    работников   и  порядке  их  предоставления,  утвержденным

постановлением  Правительства  Сахалинской  области  от  23.04.2014 N 183

(далее - Положение).

     С Положением ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что:

     1) моим основным местом работы является ____________________________

_______________________________ (наименование государственного учреждения

здравоохранения Сахалинской области);

     2) рабочее место по основному месту работы расположено _____________

_____________________________________________________ (населенный пункт);

     3) по основному месту работы занимаю должность _____________________

________________________________________________________________________;

     4) трудоустроен(а)   в  учреждение,   подведомственное  министерству

здравоохранения Сахалинской области, "____" ______________ 20____ года;

     5) являюсь  нанимателем (поднанимателем) (нужное подчеркнуть) жилого

помещения по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полное наименование адреса жилого помещения согласно

                       договору найма (поднайма)),

согласно   договору   найма   (поднайма)   жилых   помещений  от  "_____"

______________ 20_____ года N ____________;

     6)  не  являюсь  нанимателем  или членом семьи нанимателей служебных

жилых    помещений,   арендного  жилья,  жилого  помещения  по  договорам

социального  найма,  нанимателем  или  членом  семьи  нанимателей  других

специализированных  жилых  помещений  либо собственником или членом семьи

собственников    жилых    помещений,    расположенных    на    территории

муниципального   образования  ____________________________  по  основному

месту работы*;

     7)  на день подачи заявления не являюсь получателем или членом семьи

получателя  возмещения  расходов  на  оплату  стоимости  найма (поднайма)

жилых  помещений в соответствии с законодательством Российской Федерации,

законами  или  иными  актами  Сахалинской области, а также актами органов

местного самоуправления Сахалинской области.

     Выплату  прошу производить на банковский счет, открытый в российской

кредитной организации**.

     Номер банковского счета N __________________________________________

     В банке (указать наименование банка) _______________________________

     Реквизиты банка ____________________________________________________

     Обязуюсь:

     -  ежемесячно  представлять  сведения  об  оплате  найма  (поднайма)

жилого помещения;

     -    в    10-дневный    срок  сообщать  работодателю  о  наступлении

обстоятельств,   влияющих  на  предоставление  дополнительных  социальных

гарантий.

     Заявляю  о  согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без  использования средств автоматизации обработку и использование

моих    персональных    данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении  и

прилагаемых  к  нему  документах,  с  целью предоставления дополнительных

социальных гарантий.

     Настоящее  заявление  о  согласии  на  обработку персональных данных

действует    на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Опись документов, прилагаемых к заявлению:

N пп.	Наименование документа	Количество листов/ страниц

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     К настоящему заявлению прилагаю документы в количестве _________ шт.

согласно описи.

     О принятом  решении  прошу  известить  путем  направления (вручения)

письменного уведомления.

Ф.И.О. заявителя ____________________________

Подпись заявителя __________________ дата "____" _______________ 20___ г.

Документы принял, наличие документов согласно описи проверил

Ф.И.О., должность,

подпись специалиста

_________________________________________________________________________

________________ дата "_____" ____________ 20___ г.

     _____________________________

     * К  членам  семьи   заявителя   относятся   постоянно   проживающие

совместно с ним его супруга (супруг), а также несовершеннолетние дети.

     ** Дополнительно прилагается копия документа с указанием  реквизитов

банковского счета, открытого в российской кредитной организации.