Приложение 3. Заявление на выдачу дубликата разрешения для осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Липецкой области в связи с утратой

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и переоформление
разрешения на осуществление
деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым
такси на территории Липецкой области"

Начальнику управления дорог и

транспорта Липецкой области

Дата "__" ___________ 20__ г.

Заявление

Прошу выдать дубликат разрешения для осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Липецкой области в связи с утратой

Полное наименование юридического лица:

_______________________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица:

_______________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица:

_______________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального

предпринимателя:

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя юридического лица:/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________________

Телефон: __________________________ факс: _____________________________

E-mail: _______________________________________________________________

ОГРН _____________________ от _________________________________________

ИНН ______________________ КПП ________________________________________

N ранее выданного разрешения __________________________________________

Примечание:

- Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21.04.2011 N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", а именно наличие на транспортном средстве цветографической схемы в виде квадратов контрастного цвета, расположенных в шахматном порядке, фонаря оранжевого цвета, таксометра, в случае, если плата за пользование легковым такси определяется в соответствии с показаниями таксометра на основании установленных тарифов исходя из фактического расстояния перевозки и (или) фактического времени пользования легковым такси, а также обеспечение проведения контроля технического состояния легкового такси перед выездом на линию и предрейсового медицинского осмотра водителей;

- Данным заявлением подтверждаю подлинность и достоверность представленных документов.

Подпись заявителя ___________________/_______________________________/

М.П.

Документы принял и зарегистрировал

под N _______ "__" _________ 20__ г. ____________/_____________________

(рег. N) (подпись) (Ф.И.О.)