Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача и переоформление
разрешения на осуществление
деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым
такси на территории Липецкой области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его представителя)

___________________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан,

___________________________________________________________________________

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку управлением дорог и транспорта Липецкой области, Областным бюджетным учреждением "Уполномоченный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг Липецкой области" следующих своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество; номер и серия документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

год, месяц, дата и место рождения;

адрес проживания;

иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги "Выдача и переоформление разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Липецкой области" в целях предоставления указанной государственной услуги, а также хранения, обработки и систематизации результатов предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует до момента достижения цели обработки персональных данных.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"__" ____________ 20__ г. __________________________

(подпись с расшифровкой)