Приложение N 1. Заявка-представление на присуждение нагрудного знака "За вклад в развитие добровольчества (волонтёрства)

Приложение N 1
к Положению о нагрудном знаке
"За вклад в развитие добровольчества
(волонтёрства) в городе Ноябрьске"

                             ФОРМА

                                           Начальнику управления

                                           по делам семьи и молодежи

                                           Администрации города Ноябрьска

                                           от____________________________

                                              (наименование заявителя)

                        Заявка-представление

    на присуждение нагрудного знака "За вклад в развитие добровольчества

                  (волонтёрства) в городе Ноябрьске"

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата________________________

2. Дата рождения кандидата_______________________________________________

3. Место учебы/работы кандидата (при наличии)____________________________

4. Домашний адрес, телефон, адрес электронной почты кандидата____________

_________________________________________________________________________

5. Полное официальное наименование заявителя_____________________________

6. Информация (характеристика) о личном вкладе кандидата, представляемого

на присуждение нагрудного знака с    описанием заслуг в   добровольчестве

(волонтёрстве)___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты заявителя_____________________________________

Заявитель                                                       (подпись)

М.П.

"_____" _______________