/-\ /-\ /-----------------------\
| |штрих-код| | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ \-/ \-----------------------/
0331 9055 /-----\
Стр.| | | |
\-----/
Фамилия ______________________________________________________ И. _________ О. ______________
Приложение 1. Доходы от источников в Российской Федерации
/---\ /---\
Код вида дохода 010 | | | Налоговая ставка 020 | | | %
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
----------------------------------------------------------------------------------------------------
/---\ /---\
Код вида дохода 010 | | | Налоговая ставка 020 | | | %
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
----------------------------------------------------------------------------------------------------
/---\ /---\
Код вида дохода 010 | | | Налоговая ставка 020 | | | %
\---/ \---/
ИНН источника выплаты дохода 030 КПП 040 Код по ОКТМО 050
/-----------------------\ /-----------------\ /---------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/ \-----------------/ \---------------------/
Наименование источника выплаты дохода 060
Сумма дохода (руб. коп.) 070 Сумма налога удержанная (руб.) 080
/-------------------------\ /---\ /-------------------------\
| | | | | | | | | | | | | |.| | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/ \---/ \-------------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
/-\ ____________________________ (подпись) _______________________________ (дата) /-\
| | | |
\-/ \-/