Приложение N 3. Заявление о выплате страховой суммы (компенсации) в связи с гибелью (смертью)

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707
(с изменениями от 18 октября 2022 г.)

 

Форма

 

                         Руководителю

                         ________________________________________________

                         (наименование страховой организации либо органа,

                         ________________________________________________

                         организации, подразделения системы МВД России)

 

                         от _____________________________________________

                                           (фамилия, имя,

                         _______________________________________________,

                                     отчество (при наличии)

                         проживающего (ей) по адресу: ___________________

                         ________________________________________________

                         _______________________________________________,

                         документ, удостоверяющий личность,

                         серия ____________ N ___________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                                      (кем и когда выдан)

                         телефон ________________________________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате страховой суммы (компенсации)

                    в связи с гибелью (смертью)

 

     Прошу Вас рассмотреть  вопрос  о   выплате   мне   страховой   суммы

(компенсации) в связи с гибелью (смертью) _______________________________

                                       (указывается родственное отношение

_________________________________________________________________________

 к погибшему (умершему), специальное звание, фамилия, имя, отчество (при

                                наличии)

 

     Ранее   страховую   сумму (компенсацию)  в связи с указанным случаем

_________________________________________________________________________

                         (получал /не получал)

 

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                    (указываются наименование учреждения,

_________________________________________________________________________

     отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

           платежные реквизиты, номер лицевого счета заявителя)

 

     Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные  пунктом 2 статьи

5 Федерального закона от 28  марта  1998  г.  N 52-ФЗ  "Об   обязательном

государственном страховании жизни и  здоровья  военнослужащих,   граждан,

призванных на военные сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего   состава

органов   внутренних   дел   Российской   Федерации,      Государственной

противопожарной    службы,     сотрудников     учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной   гвардии

Российской Федерации,  сотрудников  органов  принудительного   исполнения

Российской Федерации" лицам, указанным в пункте 3  статьи  2   указанного

Федерального закона выплачиваются в равных долях от страховой  суммы.   В

случае выплаты компенсации  применяется  аналогичный  порядок    (пункт 2

статьи 71 указанного Федерального закона).

 

Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) ________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие _________________________________

                                        (указываются выгодоприобретатели,

_________________________________________________________________________

   указанные в абзацах втором - восьмом пункта 3 статьи 2 Федерального

_________________________________________________________________________

   закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном

_________________________________________________________________________

   страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на

_________________________________________________________________________

 военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних

_________________________________________________________________________

    дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы,

_________________________________________________________________________

     сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы,

_________________________________________________________________________

 сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников

_________________________________________________________________________

 органов принудительного исполнения Российской Федерации", и их адреса)

 

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

 

Дата _________________               Подпись заявителя __________________

 

             Подпись _____________________________ удостоверяю

                    (фамилия, инициалы заявителя)

 

М.П.

 

_________________________________________________________________________

       (должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)