Приложение N 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 6
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707

Форма

Угловой бланк

органа, организации, подразделения

системы МВД России

                                СПРАВКА

            об обстоятельствах наступления страхового случая

        при получении застрахованным лицом тяжелого или легкого

                  увечья (ранения, травмы, контузии)

N _______                                          "___"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходит службу В _______________________________________________________

                    (указывается подразделение органа внутренних дел)

"___"_________ 20__ г. __________________________________________________

                    (получено тяжелое или легкое увечье (ранение, травма,

_________________________________________________________________________

                             контузия))

_________________________________________________________________________

при следующих обстоятельствах ___________________________________________

                                  (указываются

_________________________________________________________________________

          подробные обстоятельства и причины страхового события

_________________________________________________________________________

        по материалам проверки либо органов следствия (дознания),

_________________________________________________________________________

                            решения суда)

     По факту наступления страхового случая в отношении _________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

уголовное дело __________________________________________________________

                     (возбуждалось (не возбуждалось),

_________________________________________________________________________

                    если возбуждалось, то когда и кем,

_________________________________________________________________________

                            где находится)

     Справка выдана для направления страховщику для принятия  решения   о

выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом  от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном  государственном  страховании    жизни и

здоровья военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные    сборы, лиц

рядового и начальствующего состава  органов  внутренних  дел   Российской

Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной

гвардии  Российской  Федерации,  сотрудников  органов     принудительного

исполнения Российской Федерации" либо для  направления  в  комиссию   для

принятия решения о выплате компенсации.

_________________________________  ___________  _________________________

 (должность, специальное звание)    (подпись)      (фамилия, инициалы)

М.П.