Приложение N 5. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 27.09.2021 N 707

Форма

Угловой бланк ВВК

                                СПРАВКА

             о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

                полученного застрахованным лицом

N _________                                        "___"_________ 20__ г.

     Выдана _____________________________________________________________

                         (специальное звание, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

                 отчество (при наличии), год рождения)

в том,   что  он (она) находился (ась)   на   стационарном (амбулаторном)

лечении в _______________________________________________________________

                       (наименование лечебного учреждения)

с "___"____________________ 20__ г. по "___"_____________________ 20__ г.

по поводу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом _____ Перечня, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855   "О мерах по

реализации   Федерального   закона   "Об   обязательном   государственном

страховании   жизни  и  здоровья военнослужащих, граждан, призванных   на

военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов  внутренних

дел  Российской  Федерации,   Государственной   противопожарной   службы,

сотрудников   учреждений  и   органов  уголовно-исполнительной   системы,

сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации,  сотрудников

органов принудительного исполнения   Российской   Федерации",   относится

к _______________________________________________________________________

                        (тяжелому или легкому)

увечью (ранению, травме, контузии), полученному _________________________

                                                      (когда, где,

_________________________________________________________________________

  при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия).

_________________________________________________________________________

Основание: протокол ______ ВВК __________________________________________

                                       (наименование комиссии)

от "___"_________ 20__ г. N ______

Председатель ВВК             ________________________    ________________

                               (фамилия, инициалы)          (подпись)

"___"_________ 20__ г.

М.П.