Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                 Главе администрации МО "СГО"

                                 ___________________________________

                                 Ф.И.О. субъекта персональных данных

                                 ___________________________________

                                          адрес регистрации

                                 ___________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                 ___________________________________

                                   серия, номер, кем, когда выдан

                                              документ

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, _____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

в соответствии с Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" своей волей и  в   своем   интересе   в   целях

заключения Соглашения о перераспределении земель и (или)   земельных

участков даю согласие администрации МО "Светловский городской округ"

на обработку следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- дата и место рождения;

- адрес регистрации по месту жительства;

- контактный телефон;

- серия и номер паспорта, сведения о дате его выдачи и выдавшем  его

органе.

2. Перечень действий с персональными данными, на которые я даю  свое

согласие:

- сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   использование,

обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных

сведений    с   использованием   средств   автоматизации   или   без

использования    таковых    в    целях   заключения   соглашения   о

перераспределении земель и (или) земельных участков;

- обработка моих персональных данных посредством   внесения   их   в

электронную базу данных, включения в списки (реестры)   и   отчетные

формы, предусмотренные регламентирующими документами.

3. Настоящее согласие действует в течение всего  срока, необходимого

для регистрации соглашения об установлении  сервитута,   с   момента

подачи заявления.

4. Настоящее согласие может  быть   отозвано   мною   путем   подачи

письменного заявления.

5. Достоверность и полноту сведений, предоставленных в   документах,

подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.       _____________   _______________________

                               (подпись)       (фамилия, инициалы)