Приложение. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости проезда проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, неработающим гражданам, являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности и являющимся инвалидами с детства, и лицам, сопровождающим инвалидов, имеющих I группу инвалидности, к месту отдыха и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку предоставления компенсации

расходов на оплату стоимости проезда

проживающим в районах Крайнего Севера

и приравненных к ним местностях,

неработающим гражданам, являющимся

получателями социальной пенсии

по инвалидности и являющимся

инвалидами с детства, и лицам,

сопровождающим инвалидов, имеющих

I группу инвалидности, к месту отдыха

на территории Российской Федерации

и обратно один раз в два года

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения"

                           ____________________________________

                           (ФИО начальника)

                           от__________________________________

                           (ФИО заявителя)

                           ___________________________________,

                           проживающего по адресу:

                           ____________________________________

                           (почтовый индекс, адрес)

                           _____________________________________

                           _____________________________________

                           контактный телефон

                           e-mail_______________________________

                           Заявление

             о предоставлении компенсации расходов

   на оплату стоимости проезда проживающим в районах Крайнего Севера

       и приравненных к ним местностях, неработающим гражданам,

      являющимся получателями социальной пенсии по инвалидности

 и являющимся инвалидами с детства, и лицам, сопровождающим инвалидов,

        имеющих I группу инвалидности, к месту отдыха и обратно

     1.  Прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату стоимости

проезда к месту отдыха и обратно по категории (нужное отметить):

     неработающие  граждане, являющиеся получателями социальной пенсии по

инвалидности  и являющиеся инвалидами с детства, в случае если указанными

лицами  не  реализовано  право  на  социальную  услугу в виде бесплатного

проезда  к  месту санаторно-курортного лечения и обратно в соответствии с

пунктом  2  части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ

"О государственной социальной помощи";

     лица,  сопровождающие  инвалидов,  имеющих  I группу инвалидности, в

случае  если  указанными лицами не реализовано право на социальную услугу

в  виде  бесплатного  проезда  к  месту  санаторно-курортного  лечения  и

обратно  в  соответствии  с  пунктом  2  части  1 статьи 6.2 Федерального

закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого  счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета: ___________________________

     3. Компенсацию прошу:

     3.1. перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в _____________________________________________________________;

                     (наименование кредитной организации)

     3.2. выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     путем почтового отправления;

     в  личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый  портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)", на

краевой  портал  государственных  и  муниципальных  услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов,  представленных в

электронной форме).

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5
6
7

     Итого: приложения на __________ листах.

     Достоверность  и  полноту  сведений,  представленных  мною  в орган,

предоставляющий  государственную услугу, необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С    проверкой   органом,  предоставляющим  государственную  услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полнотой и достоверностью

содержащихся в них сведений согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной    услуги,    обязуюсь    своевременно  сообщить  органу,

предоставляющему государственную услугу.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___" _________________ 20__ г.      ______________________

                                       (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                     Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина____________________________________

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата ________ФИО специалиста _________ подпись специалиста__________