Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 29 октября 2021 г. N 2841-па

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                          "Выдача разрешения на размещение объекта"

                         ___________________________________________

                            (указывается ОМСУ либо наименование

                          организации, участвующей в предоставлении

                                   муниципальной услуги)

                         от ________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     физического лица,

                         ___________________________________________

                                     место жительства,

                         ___________________________________________

                          вид документа, удостоверяющего личность,

                                        серия, номер,

                         ___________________________________________

                          кем и когда выдан - для физического лица;

                         ___________________________________________

                           полное наименование юридического лица,

                                        должность,

                         ___________________________________________

                           фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       руководителя,

                         ___________________________________________

                            уполномоченного лица, ОГРН, ИНН (за

                              исключением случаев обращения

                         ___________________________________________

                             иностранного юридического лица) -

                                  для юридического лица)

                         ___________________________________________

                                      (почтовый адрес)

                         ___________________________________________

                                  (адрес электронной почты)

                         ___________________________________________

                                          (телефон)

Заявление

     Прошу выдать разрешение на размещение объекта _________________

____________________________________________________________________

(описание местоположения границ земель или части земельного участка,

  местоположение ориентира (наименование, расстояние, направление)

  в случае, если земельный участок не образован, кадастровый номер,

         адрес (описание местоположения) земельного участка

             в случае, если земельный участок образован)

____________________________________________________________________

              (вид объекта, предполагаемый к размещению)

____________________________________________________________________

    (сведения об охранной зоне объекта в случае необходимости ее

      установления в соответствии с законодательством Российской

                                Федерации)

Срок,  на  который  необходимо  получить  разрешение  на  размещение

объекта ____________________________________________________________

Способ   получения   результата   рассмотрения   заявления   (нужное

подчеркнуть):

заказное  письмо,  выдача  на  руки  заявителю   или   представителю

заявителя.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных в целях предоставления мне настоящей муниципальной услуги.

Согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г. ____________ ___________________________

        (дата)                (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии))