Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на финансовое возмещение

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства Омского
муниципального района Омской области

                                     В Управление экономического развития

                                     и инвестиций Администрации Омского

                                     муниципального района

                                     Омской области

                              Заявление

                      о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

      (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит  предоставить  в 20____ году  субсидию  на  финансовое  возмещение

(нужное отметить знаком "х"):

/---\  части затрат по оплате коммунальных платежей

|   |  за  потребленную  электроэнергию,  теплоснабжение,  газоснабжение,

\---/  водоснабжение и водоотведение);

/---\

|   |  части   затрат   по  оплате  за  арендованные  земельные  участки,

\---/  недвижимое имущество;

/---\

|   |  части затрат на приобретение основных  средств,  используемых  для

\---/  уставной деятельности;

/---\

|   |  части затрат на приобретение основных средств  для  убойных  цехов

\---/  (убойных пунктов);

/---\

|   |  части затрат  по  участию  в  выставочно-ярмарочных  мероприятиях,

\---/  проводимых за пределами Омского муниципального района.

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер ___________________________________________

     2. Дата регистрации ________________________________________________

     3. Юридический адрес _______________________________________________

     4. Фактический адрес _______________________________________________

     5. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам ________________________

     6. Банковские реквизиты ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. Код КПП _________________________________________________________

     9. Осуществляемые виды деятельности: _______________________________

     10. Код ОКАТО_______________________________________________________

     11.   Производство  продукции  (выполнение  работ,  оказание  услуг)

осуществляется по адресу: _______________________________________________

     12.    Поставки    продукции   (выполнение  работ,  оказание  услуг)

осуществляются на рынок (указать географию рынков сбыта) ________________

     Настоящим гарантирую:

     - предоставление   в   настоящем   заявлении   и  прилагаемых к нему

документах на __________листах достоверных сведений;

     - отсутствие факта нахождения ______________________________________

                                       (указать наименование заявителя)

в   процессе   ликвидации   или   реорганизации,   процедуры банкротства,

приостановки  деятельности  в  порядке, предусмотренном законодательством

Российской     Федерации,    прекращения    деятельности    в    качестве

индивидуального предпринимателя;

     -    отсутствие   в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном бухгалтере, об индивидуальном предпринимателе и о физическом

лице - производителе товаров, работ, услуг, являющихся заявителем.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  подтверждаю факт использования

имущества,  расположенного на территории Омского муниципального района, в

отношении  которого  представлены документы, подтверждающие факт владения

(распоряжения), для уставной деятельности.

     С условиями предоставления субсидий ознакомлен, их принимаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)   ____________ (_______________________)

Главный бухгалтер                  ____________ (_______________________)

М.П.

"__"_________20__ г.

     Я, ________________________________________________________________,

                   (ФИО индивидуального предпринимателя)

даю  согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  соответствии

с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

в целях предоставления субсидии.

_________________ (_______________________)*

"__"_________20__ г.

     Примечания:

     *    Заполняется    только   заявителем,  являющимся  индивидуальным

предпринимателем.