Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Порядку реализации на территории
городского округа "Город Хабаровск"
социально значимой инициативы
"Подари ребенку дерево"

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
(заполняется гражданином и (или) представителем)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу:

,

паспорт: серия

номер

, кем и когда выдан

,

реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя (указываются в случае подачи заявления через представителя):

,

в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях реализации возможности высадить дерево в честь рождения ребенка даю согласие

,

(наименование органа местного самоуправления)

(адрес)

на обработку моих персональных данных. Под персональными данными я понимаю любую информацию в отношении меня, содержащуюся в копии паспорта гражданина России или документа, удостоверяющего личность, с отметкой о регистрации по месту жительства; в копии свидетельства о рождении моего ребенка; а также номера телефона, адреса электронной почты. Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных, предоставление в

,

Конфиденциальность персональных данных обеспечивается в

(наименование органа местного самоуправления)

в рамках исполнения Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною

соответствующего письменного уведомления в

.

(наименование органа местного самоуправления)

Данное Согласие на обработку персональных данных составлено в 2 (двух) экземплярах, один из

которых хранится в

,

(наименование органа местного самоуправления)

другой - у субъекта персональных данных.

"

"

20

г.

(подпись)