Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 29.10.2021 N 28
"Об утверждении форм документов,
используемых ДВКН НАО
при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора)
в области долевого строительства
многоквартирных домов и (или)
иных объектов недвижимости на территории
Ненецкого автономного округа"

                              Типовая форма

                            протокола осмотра

                                                    /---------------------\

                                                    |Отметка о  размещении|

                                                    |сведений   в   едином|

                                                    |реестре   контрольных|

                                                    |(надзорных)          |

                                                    |мероприятий, QR-код  |

                                                    \---------------------/

                          Оформляется на бланке

                    Департамента внутреннего контроля

                  и надзора Ненецкого автономного округа

                            Протокол осмотра

                                 N ____

г. Нарьян-Мар                                       "___" ____________ года

                                                     _____ часов ____ минут

При проведении ____________________________________________________________

                (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления: ___________________________________________________

                   (указать вид контроля (надзора))

в отношении________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

     наличии), индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу: ________________________________________________________________

               (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: _____________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным  лицом,  уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

произведен осмотр: ________________________________________________________

   (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид,

количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие

значение для контрольного мероприятия, информация о визуально установленных

                    нарушениях обязательных требований)

     Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя

контролируемого лица) _____________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя,

     представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя),

                                 гражданина)

и (или) с применением видеозаписи _________________________________________

                     (указать информацию о видеозаписи)

     Приложения к протоколу (при наличии) _________________________________

     Должностное лицо:

__________________________________________    ______________    ___________

    (фамилия, имя, отчество, должность)         (подпись)         (дата)