Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4
к приказу Департамента
внутреннего контроля и надзора
Ненецкого автономного округа
от 29.10.2021 N 29
"Об утверждении форм документов,
используемых ДВКН НАО при осуществлении
регионального государственного контроля (надзора)
на автомобильном транспорте, городском наземном
электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве
на территории Ненецкого автономного округа"

                              Типовая форма

                             протокола опроса

                                                  /---------------------\

                                                  |Отметка о  размещении|

                                                  |сведений   в   едином|

                                                  |реестре   контрольных|

                                                  |(надзорных)          |

                                                  |мероприятий, QR-код  |

                                                  \---------------------/

                          Оформляется на бланке

                    Департамента внутреннего контроля

                  и надзора Ненецкого автономного округа

                             Протокол опроса

                                  N ___

г. Нарьян-Мар                                     "__" _____________ года

                                                  _____ часов _____ минут

     При проведении _____________________________________________________

                          (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления: _________________________________________________

                                (указать вид контроля (надзора))

в отношении _____________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

    наличии), индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                    (место проведения контрольного мероприятия)

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

произведён опрос ________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                           опрашиваемого лица)

документ удостоверяющий личность: ______________________________________,

            (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

телефон ________________________________________________________________,

в ходе которого опрашиваемый сообщил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность изложенных сведений подтверждаю ______________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

                          опрашиваемого лица)

     Должностное лицо:

_____________________________________   ________________   ______________

 (фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)           (дата)