Приложение 14. Акт профилактического визита

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 14 с 31 января 2022 г. - Приказ Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа от 27 января 2022 г. N 5

Приложение 14

                              Типовая форма

                                   акта

                         профилактического визита

                                                  /---------------------\

                                                  |Отметка о  размещении|

                                                  |сведений   в   едином|

                                                  |реестре   контрольных|

                                                  |(надзорных)          |

                                                  |мероприятий, QR-код  |

                                                  \---------------------/

                          Оформляется на бланке

                    Департамента внутреннего контроля

                  и надзора Ненецкого автономного округа

                                   АКТ

                         профилактического визита

                  N _____ от "___" ___________ 20 ___ г.

 ________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица Департамента

       внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа,

                   проводившего профилактический визит)

 в соответствии с решением N ________ от "___" _______________ 20 ___ г.

 в рамках  осуществления  регионального  государственного  строительного

 надзора провел ___________________________________________ в отношении:

  (указать: "профилактический визит" или "обязательный профилактический

                                 визит")

 ________________________________________________________________________

         (указать сведения о контролируемом лице, в отношении которого

                     проведен профилактический визит)

 Дата проведении профилактического визита "___" ___________ 20 ___ г.

 Форма профилактического визита _________________________________________

       (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

          контролируемого лица, профилактическая беседа в форме

                          видео-конференц-связи)

 Место проведения: ______________________________________________________

   (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

         лица, по которому проводился профилактический визит (для

       профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                          контролируемого лица))

 В рамках профилактического визита:

 1. Контролируемое лицо проинформировано:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона

      от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

 муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до

                      сведения контролируемого лица)

 2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                          контролируемого лица)

 3. Выявлено, что объекты контроля  представляют  явную непосредственную

 угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой

 вред (ущерб) причинен:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

            (указать соответствующие факты в случае выявления)

 ___________________   __________________   _____________________________

      (должность       (место  подписи)          (фамилия, инициалы

   должностного лица                              должностного лица

     Департамента,                           Департамента, составившего

   составившего акт)                                    акт)