Приложение N 4. Форма заявления о постановке ребенка на учет для его направления в учреждение

Приложение N 4
к Административному регламенту

               Форма заявления о постановке ребенка на учет

                     для его направления в учреждение

	Начальнику Департамента образования Администрации города Екатеринбурга
	от
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)*
	проживающего по адресу*:
	телефон (сотовый):
	е-mail:	_________________________
	документ, удостоверяющий личность*:
				N	,
	(серия)		(номер)
	выдан
		(кем, когда)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,	,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))*

являясь родителем (законным представителем) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и дата рождения

                             ребенка)*

проживающего  по  адресу* (адрес места жительства, места пребывания, места

фактического проживания ребенка (нужное подчеркнуть): ___________________

,

(город, улица, дом, корпус, квартира) свидетельство о рождении ребенка* ____________________________________, (серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

прошу    поставить    моего   ребенка   на   учет   для   направления   в

муниципальное  дошкольное  образовательное  учреждение  для  обучения  по

образовательной программе дошкольного образования.

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)

____________________________________________________________________.

              (документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

     Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком):

     /\ общеразвивающая;

     \/

     /\ компенсирующая (с указанием особенностей развития) _____________;

     \/

     /\ оздоровительная (с указанием направленности оздоровления) ______;

     \/

     Желаю получить услугу* (отметить любым значком):

     /\ реализацию образовательной программы дошкольного образования;

     \/

     /\ услугу по присмотру и уходу за детьми.

     \/

     Желаемая  дата  приема  на  обучение  по  образовательной  программе

дошкольного образования* ____________________.

     Необходимый  режим  пребывания  (кратковременное,  сокращенный день,

полный        день,        продленный        день,        круглосуточное)

______________________________________.

              (указать)

     Желаемые учреждения N _____________, N _____________.

     Наличие  права  на  специальные  меры поддержки (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при наличии отметить любым значком):

     /\ право  на внеочередное получение места в муниципальном дошкольном

     \/ образовательном учреждении _________________ (указать категорию);

     /\ право   на   первоочередное   получение   места  в  муниципальном

     \/ дошкольном образовательном учреждении ___________________________

(указать категорию);

     /\ преимущественное  право  на зачисление в муниципальное дошкольное

     \/ образовательное учреждение N ____________________________________

                        (указать номер учреждения, фамилию, имя, отчество

                              (последнее - при наличии) брата/сестры,

                                     обучающегося в учреждении)

     Выбор  языка  образования  по  образовательной программе дошкольного

образования  из  числа  языков  народов Российской Федерации, в том числе

русского                языка             как        родного        языка

_________________________________________ (указать)*.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации" я, _________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

заявляю   о   потребности   в   обучении  моего ребенка по адаптированной

образовательной  программе  дошкольного  образования  и  (или) в создании

специальных    условий    для    организации    обучения    и  воспитания

ребенка-инвалида  в соответствии с индивидуальной программой реабилитации

инвалида (при наличии).

     Прошу  информировать  меня  о  предоставлении  муниципальной  услуги

одним из следующих способов (указать):

     /\ по адресу электронной почты: ___________________________________;

     \/

     /\ по телефону: ___________________________________________________;

     \/

     /\ по почтовому адресу:____________________________________________.

     \/

	(дата)*
	(подпись)*

__________________

     * Поля, обязательные для заполнения.