Приложение 2. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление сведений,
документов, материалов содержащихся
в государственных информационных
системах обеспечения градостроительной
деятельности"

                               Заявление

                      о возврате денежных средств

N		Администрация города Ялуторовска
					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
1.		Заявитель		физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу осуществить возврат денежных средств, внесенных в качестве платы за предоставление сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, в размере ___________________________________________________________________________ (указывается сумма цифрами и прописью) по причине: - внесения размера платы за предоставление сведений, документов, материалов превышающем общий размер платы, начисленной за предоставление сведений, материалов;* - отказа в предоставлении муниципальной услуги в связи с внесением платы за предоставление сведений, документов, материалов не в полном объеме.** * осуществляется возврат излишне уплаченных денежных средств; ** осуществляется возврат всей суммы, уплаченной заявителем Размер денежных средств, подлежащих возврату, подтверждается: документом о внесении платы______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются: реквизиты квитанции (документа) о перечислении ___________________________________________________________________________ заявителем/представителем заявителя платы; размер внесенной платы) уведомлением об оплате предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, которое было направлено Заявителю в ходе предоставления муниципальной услуги: ___________________________________________________________________________ (указываются: дата направления заявителю/представителю заявителя уведомления об оплате; ___________________________________________________________________________ реквизиты уведомления и размер платы за предоставление сведений, документов, материалов) Оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности, осуществил:
	заявитель ***
	представитель заявителя ***
***денежные средства возвращаются лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов
Реквизиты для перечисления денежных средств лицу, осуществившему оплату предоставления сведений, документов, материалов, содержащихся в государственных информационных системах обеспечения градостроительной деятельности области: ___________________________________________________________________________ (указываются банковские реквизиты/номер счета для перечисления денежных средств заявителю/представителю заявителя) Уведомить о результате рассмотрения заявления прошу следующим способом:
	в электронном виде на вышеуказанный электронный адрес
	при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя/представителя заявителя:						дата: ____ ____________ _____года
	_________ __________________ подпись инициалы, фамилия
3.	отметка должностного лица, принявшего запрос и приложенные к нему документы:						дата: ____ ____________ _____года
	_________ __________________ подпись инициалы, фамилия