Приложение. Уведомление о проведении фейерверка с применением пиротехнических изделий IV-V классов потенциальной опасности

Приложение
к Порядку уведомления о проведении
фейерверков с применением
пиротехнических изделий IV-V классов
потенциальной опасности на территории
городского округа - города Барнаула
Алтайского края

	В администрацию
	района города Барнаула по
	месту проведения фейерверка

Уведомление
о проведении фейерверка с применением пиротехнических изделий IV-V классов потенциальной опасности

Настоящим уведомляем о проведении фейерверка с применением пиротехнических изделий IV-V классов потенциальной опасности

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) организатора фейерверка - физического лица с указанием контактного телефона, почтового адреса, адреса электронной почты либо наименование организатора фейерверка - юридического лица с указанием ИНН, контактного телефона, почтового адреса, адреса электронной почты)

1. Название и цель мероприятия

2. Дата, время начала и окончания фейерверка

3. Место проведения мероприятия с использованием фейерверка

4. Предполагаемое число участников мероприятия с использованием фейерверка

5. Руководство устройством фейерверка возложено на

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) устроителя фейерверка - индивидуального предпринимателя, наименование устроителя фейерверка - юридического лица)

6. Устроитель фейерверка

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) устроителя фейерверка - индивидуального предпринимателя с указанием контактного телефона, почтового адреса, адреса электронной почты либо наименование устроителя фейерверка - юридического лица с указанием ИНН, контактного телефона, почтового адреса, адреса электронной почты)

7. Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - физическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

"		"		20
							(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" администрацией района города Барнаула, в целях уведомления о проведении фейерверка с применением пиротехнических изделий IV-V классов потенциальной опасности.

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в уведомлении, администрацией района города Барнаула, в целях уведомления о проведении фейерверка с применением пиротехнических изделий IV-V классов потенциальной опасности. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь направить письменное заявление в администрацию района города Барнаула, с указанием даты прекращения действия согласия.

"		"		20
							(подпись организатора фейерверка)