Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства
на возмещение части затрат,
связанных с уплатой
процентов по кредитам

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов по кредитам

_________________________________________________________________________

        (наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства,

                                 далее - СМСП)

_________________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О. руководителя)

Вид экономической деятельности СМСП ____________________________________.

Адрес __________________________________________________________________.

Телефон _____________, факс _______________, e-mail ____________________.

Контактное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) ___________________________.

ИНН ______________, КПП __________________, ОГРН _______________________.

Расчетный счет N ________________________________________________________

в ______________________________________________________________________,

БИК ________________________, корреспондентский счет ___________________.

     Прошу предоставить субсидию на возмещение части расходов,  связанных

с уплатой процентов по кредитам по кредитному договору N ________________

от _________________,

заключенному с _________________________________________________________,

                   (наименование организации, предоставившей кредит)

на срок с "__" _________ 20 __ г. по "____" _________ 20 __ г.

на сумму ___________________________________________________________ руб.

                     (сумма кредитного договора прописью)

Срок предоставления субсидии: с "__" __________ 20 __ г. по "__" ________

20 __ г.

Согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" любой информации о себе в рамках рассмотрения заявки. Требуемые документы прилагаются.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________ /_______________

                                    (подпись)         Ф.И.О.

Дата

М.П. (при наличии)