Приложение N 3. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 19 февраля 2021 г. - Постановление Администрации муниципального образования - Сасовский муниципальный район Рязанской области от 15 февраля 2021 г. N 57

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Положению
о межведомственной комиссии
Сасовского муниципального района
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
(с изменениями от 15 февраля 2021 г.)

                              (ФОРМА)

                                АКТ

           обследования помещения (многоквартирного дома)

N _______________________                  ______________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

            (месторасположение помещения (многоквартирного дома),

        в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера

                           дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

               (кем назначена, наименование органа местного

________________________________________________________________________,

         самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

___________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                         для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

________________

_________________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения,

              кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории ___

________________________________________________________________________.

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                   какие фактические значения получены)

________________________________________________________________________.

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

_____________________________ ___________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)