Приложение N 4. Акт визуального обследования помещения

Приложение N 4
к Положению
о межведомственной комиссии
Сасовского муниципального
района по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
пригодным (непригодным) для
проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции

                           АКТ

        визуального обследования помещения

N _____________________                             _____________________

                                                          (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                 и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

 органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

      местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им   лица

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _________________________________

_________________________________________________________________________

                 (приводится перечень документов)

_________________________________________________________________________

(для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                   для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

                (адрес, принадлежность помещения,

           кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований

_________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                  фактические значения получены)

Рекомендации   межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры, которые

необходимо  принять для обеспечения  безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

Заключение    межведомственной    комиссии   по   результатам визуального

обследования помещения

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)