Приложение. Форма заявления о предоставлении компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
компенсационных выплат, связанных
с возмещением расходов по оплате
жилых помещений по договорам
найма, отдельным категориям
работников муниципального
бюджетного учреждения
"Спортивная школа "Зимние виды
спорта" муниципального образования
Тихорецкий район

                                          Форма

                              заявления о предоставлении

                              компенсационной выплаты

                                    Руководителю____________________

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                         (наименование Учреждения)

                                    ________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя

                                                 Учреждения)

                                    от гражданина (ки)______________

                                    ________________________________

                                               (фамилия)

                                    ________________________________

                                                 (имя)

                                    ________________________________

                                         (отчество - при наличии)

                                    зарегистрированного(ой) по месту

                                    пребывания по адресу:___________

                                    ________________________________

                                   (почтовый индекс, населенный пункт,

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                       улица, номер дома, корпуса,

                                                квартиры)

                                    номер телефона:_________________

                                                 (домашний/мобильный)

Заявление
о предоставлении компенсационной выплаты

     Прошу  предоставить  мне  компенсационную  выплату, связанную с

частичным  возмещением  расходов  по   оплате   за пользование жилым

помещением, расположенным по адресу:________________________________

____________________________________________________________________

     Совместно со мной постоянно проживают члены семьи:

     1._____________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, гол рождения)

     2._____________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

     3._____________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1._____________________________________________________________

     2._____________________________________________________________

     3._____________________________________________________________

     4._____________________________________________________________

     5._____________________________________________________________

     6._____________________________________________________________

     7._____________________________________________________________

     Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, наступающих при  выявлении  в

представленных документах сведений, не соответствующих  действительности,

а  также  об  ответственности,  предусмотренной  статьей  327  Уголовного

кодекса Российской Федерации, за подделку документов.

     Руководствуясь пунктом 1 статьи 8, статьей 9, пунктом 2 части 2 статьи 22,

частью 3 статьи 23 Федерального закона от 27  июля  2006  года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  свободно,  своей  волей  и   в своем

интересе даю(даем) согласие на включение моих(наших) персональных  данных

в  общедоступные  источники  персональных   данных   и     обработку моих

персональных данных, включающих:

       фамилию,  имя,  отчество,  адрес  места   жительства,   контактные

телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), сведения

о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

     фамилию, имя, отчество, адрес  представителя  субъекта  персональных

данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

о дате выдачи указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты

доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего  полномочия   этого

представителя  (при  получении   согласия   от   представителя   субъекта

персональных данных)  с  целью  учета  в  качестве  нуждающихся   в жилых

помещениях.

     В процессе  обработки  оператором  моих  персональных  данных  я(мы)

предоставляю(ем) право его работникам передавать  мои(наши)  персональные

данные другим ответственным лицам оператора и третьим лицам.

        Предоставляю(ем)  оператору  право  осуществлять  все   действия

(операции)  с  моими(нашими)   персональными   данными,     включая сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    обновление,     изменение,

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Оператор   вправе   обрабатывать   мои(наши)     персональные данные

посредством внесения их в электронные базы  данных,  включения  в  списки

(реестры)    и    отчетные    формы,         предусмотренные документами,

регламентирующими   порядок   предоставления   компенсационных    выплат,

связанных с возмещением расходов по оплате жилых помещений по договорам

     найма, отдельным  категориям  работников  муниципального  бюджетного

учреждения  "Спортивная  школа  "Зимние   виды   спорта"   муниципального

образования Тихорецкий район.

     Приложение:__________документов на_____листах.

     Дата заявления и подписи заявителя и всех  дееспособных  членов  его

семьи:

                             _____________________   _______________

                                     (Ф.И.О.)             (дата)

                             _____________________   _______________

                                     (Ф.И.О.)             (дата)

                             _____________________   _______________

                                     (Ф.И.О.)             (дата)

Место для оттиска штампа

о дате и времени принятия    _____________________   _______________

заявления                      (Ф.И.О. работника          (дата)

                                   учреждения)

Исполняющий обязанности начальника финансового управления администрации муниципального образования Тихорецкий район

И.Б. Болдырева