Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 4
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города
Москвы
от 6 сентября 2021 г. N 847
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города
Москвы
от 18 марта 2021 г. N 250
Классификатор
электронных форм документов, используемых для ведения медицинской документации, в подсистеме "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" и интегрированных с ней автоматизированных информационных системах в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь
Настоящий Классификатор разработан в рамках решения задач по модернизации подсистемы "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" и содержит текстовое описание структуры и состава полей, входящих в состав электронных форм медицинских документов, используемых в подсистеме "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" и интегрированных с ней автоматизированных информационных системах.
1. Альбом "Протоколы осмотра, консультаций".
1.1. Основной протокол осмотра.
1.1.1. Базовый протокол осмотра.
1.1.2. Объективный статус.
1.1.2.1. Объективный статус взрослого.
1.1.2.2. Объективный статус педиатрический.
1.1.3. Специализированный анамнез заболевания.
1.1.3.1. Туберкулезный анамнез.
1.1.3.2. Гинекологический анамнез.
1.1.3.3. Гинекологический анамнез педиатрический.
1.1.4. Специализированный статус.
1.1.4.1. Неврологический статус.
1.1.4.2. Неврологический статус педиатрический.
1.1.4.3. Неврологический статус новорожденного.
1.1.4.4. Офтальмологический статус.
1.1.4.5. Офтальмологический статус педиатрический.
1.1.4.6. Оториноларингологический статус.
1.1.4.7. Сосудистый статус.
1.1.4.8. Локальный статус торакального хирурга.
1.1.4.9. Психический статус.
1.1.4.10. Кинезиологический статус.
1.1.4.11. Статус молочных желез.
1.1.4.12. Урологический статус.
1.1.4.13. Гинекологический статус.
1.1.4.14. Гинекологический статус педиатрический.
1.1.4.15. Неонатологический статус.
1.1.4.16. Стоматологический статус.
1.2. Протоколы по онкологии.
1.2.1. План лучевой терапии.
1.2.2. Протокол лучевого лечения.
1.2.3. План лекарственного противоопухолевого лечения.
1.2.4. Протокол лекарственного противоопухолевого лечения.
1.3. Прочие базовые протоколы.
1.3.1. Протокол обоснования диагноза.
1.3.2. Протокол консультации клинического фармаколога.
1.3.3. Протокол триажного осмотра.
1.3.4. Протокол обоснования специфической терапии (клинико-экспертная комиссия).
1.3.5. Протокол согласования назначения пяти и более лекарственных препаратов.
1.4. Протоколы по профилю "анестезиология и реаниматология".
1.4.1. Протокол течения анестезии.
1.4.2. Предоперационный осмотр.
1.4.3. Протокол ежедневного осмотра.
1.5. Протоколы по профилю "неонатология".
1.5.1. Протокол осмотра новорожденного в родильном зале.
1.5.2. Протокол первичного осмотра новорожденного в отделении.
1.5.3. Протокол осмотра врача-неонатолога.
1.5.4. Протокол ежедневного осмотра новорожденного в палате интенсивной терапии новорожденных или отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
1.5.5. Протокол совместного осмотра новорожденного.
1.6. Протоколы по профилю "акушерство и гинекология".
1.6.1. Протокол осмотра беременной женщины при поступлении.
1.6.2. Протокол осмотра в родблоке.
2. Альбом "Дневниковые записи".
2.1. Дневник врача анестезиолога-реаниматолога.
2.2. Дневник наблюдения за женщиной в палате (отделении) интенсивной терапии.
2.3. Дневник пребывания родильницы в послеродовой палате.
2.4. Дневник пребывания беременной в отделении патологии беременности.
2.5. Дневник анестезиолога-реаниматолога в палате интенсивной терапии новорожденных или отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.
3. Альбом "Протоколы операций, манипуляций и процедур" (приложение 1 к настоящему Классификатору).
3.1. Протоколы операций.
3.1.1. Протокол операции (общий).
3.1.2. Протокол ручного отделения плаценты и выделения последа; ручного обследования стенок полости матки; бимануальной компрессии.
3.1.3. Протокол операции наложения акушерских щипцов.
3.1.4. Протокол операции наложения вакуум-экстрактора.
3.1.5. Партограмма.
3.1.6. Протокол кесарева сечения.
3.2. Протоколы манипуляций и процедур.
3.2.1. Протокол процедуры заместительной почечной терапии для пациентов с болезнью почек 5 стадии.
3.2.2. Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с острой почечной недостаточностью.
3.2.3. Протокол катетеризации подключичных и других центральных вен.
3.2.4. Протокол премедикации.
3.2.5. Протокол физиотерапии.
3.2.6. Протокол биопсии, пункции.
3.2.7. Протокол патолого-анатомического вскрытия (аутопсии).
3.2.8. Протокол гипербарической оксигенации.
3.2.9. Протокол десмургии.
3.2.10. Протокол экстракорпоральной гемокоррекции.
3.2.11. Протокол экстракорпоральной поддержки печени.
3.2.12. Протокол диализа.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
3.2.14. Протокол сердечно-легочной реанимации.
3.2.15. Протокол установления смерти человека.
4. Альбом "Состояние пациента".
4.1. Температурный лист.
4.2. Карта ведения роженицы в родильном отделении.
4.3. Карта течения анестезии.
4.4. Карта интенсивной терапии.
4.5. Лист назначений.
4.6. Лист назначений наркотических средств и психотропных веществ.
4.7. Показатели новорожденного.
4.8. Лист наблюдения новорожденного в первые сутки жизни.
5. Альбом "Протоколы диагностики" (приложение 2 к настоящему Классификатору).
5.1. Протоколы инструментальной диагностики.
5.1.1. Протоколы рентгенологические.
5.1.1.1. Протокол коронографии и ангиографии.
5.1.1.2. Протокол рентгенологического исследования.
5.1.2. Протоколы ультразвукового исследования.
5.1.2.1. УЗИ плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям.
5.1.2.2. Протокол ультразвукового исследования (общий).
5.1.2.3. Протокол УЗИ органов малого таза.
5.1.2.4. Протокол УЗИ в I триместре беременности.
5.1.2.5. Протокол УЗИ во II и III триместрах беременности с оценкой органов.
5.1.3. Протоколы функциональной диагностики.
5.1.4. Протоколы эндоскопического исследования.
5.1.4.1. Протокол колоноскопии.
5.1.4.2. Протокол гастроскопии.
5.1.5. Протоколы лабораторной диагностики.
5.1.5.1. Протокол выполнения лабораторного исследования.
5.1.5.2. Протокол цитологического исследования.
5.1.5.3. Протокол патологоанатомического исследования.
6. Альбом "Эпикризы" (приложение 3 к настоящему Классификатору).
6.1. Этапный эпикриз.
6.2. Акушерский выписной эпикриз.
6.3. Выписной (переводной) эпикриз из отделения патологии беременности.
6.4. Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности.
6.5. Переводной эпикриз.
6.6. Выписной эпикриз новорожденного.
6.7. Суточный эпикриз.
6.8. Предоперационный эпикриз.
6.9. Выписной эпикриз.
6.10. Посмертный эпикриз.
6.11. Эпикриз кесарева сечения.
7. Альбом "Направления" (приложение 4 к настоящему Классификатору).
7.1. Направление на цитологическое исследование.
7.2. Направление на аутопсию.
7.3. Направление на иммуногематологию.
7.4. Направление на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации).
7.5. Направление на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала.
7.6. Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию (форма 057/у-04).
8. Альбом "Протоколы заседаний врачебных комиссий" (приложение 5 к настоящему Классификатору).
8.1. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности).
8.2. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по профилю "акушерство и гинекология").
8.3. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по внелегочному туберкулезу).
8.4. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по высокотехнологичной медицинской помощи).
8.5. Протокол врачебной комиссии отделений.
9. Альбом "Консилиумы".
9.1. Онкологический консилиум.
9.2. Консилиум.
9.3. Консилиум в реанимации.
9.4. Консилиум КИЛИ.
10. Альбом "Документы для оплаты и статистики".
10.1. Статистическая карта больного, выбывшего из стационара.
10.2. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ТАП).
11. Альбом "Титульные листы карты стационарного больного".
11.1. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), взрослые.
11.2. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у), дети.
11.3. Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях.
12. Альбом "Документы выписки".
12.1. Медицинское заключение при отказе в госпитализации.
12.2. Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата.
12.3. Обменная карта новорожденного.
12.4. Обменная карта. Вкладыш беременной.
12.5. Выписка из медицинской карты (форма 027/у).
12.6. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (форма 027-2/у).
12.7. Извещение о больном впервые в жизни с установленным диагнозом злокачественного новообразования (форма 090/у).
12.8. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественного новообразования (форма 027-1/у).
Приложение 1
к Классификатору электронных форм документов,
используемых для ведения медицинской
документации, в подсистеме "Клиническая
информационная система" автоматизированной
информационной системы города Москвы "Единая
медицинская информационно-аналитическая
система города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах в
медицинских организациях государственной
системы здравоохранения города Москвы,
оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь
3. Альбом "Протоколы операций, манипуляций и процедур"
3.1. Протоколы операций
3.1.1. Протокол операции (общий)
Описание структуры и состава полей документа "Протокол операции" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Значения |
|
Шапка документа | ||||
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент |
|
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
N истории болезни |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании документа. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Вид медицинской помощи |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - первичная медико-санитарная помощь; - первичная доврачебная медико-санитарная помощь; - первичная врачебная медико-санитарная помощь; - первичная специализированная медико-санитарная помощь; - высокотехнологичная медицинская помощь; - скорая медицинская помощь; - паллиативная медицинская помощь |
|
Протокол операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Заголовок протокола |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
Протокол операции |
|
Заголовок раздела |
||
|
Дата и время поступления |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента |
Дата и время поступления пациента в стационар |
|
Оперирующее отделение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Отделение пользователя, сформировавшего протокол |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
Место проведения |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Операционная" |
|
Название операции |
Текстовое поле |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Предзаполняется в зависимости от назначенной услуги, с возможностью корректировки |
|
Код дополнительной операции |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Операции" |
|
Код по Ф14 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Код операции Ф14" |
|
Срочность |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - экстренно; - планово |
|
Начало |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Автоматически проставляется дата формирования протокола с возможностью ручного редактирования |
|
Окончание |
Дата и время |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Автоматически проставляется дата подписи протокола с возможностью ручного редактирования |
|
Операционная группа |
|
Заголовок |
||
|
Хирург |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Внештатный хирург |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Ординатор |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Ассистент 1 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Ассистент 2 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Ассистент 3 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Операционная медсестра 1 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Операционная медсестра 2 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Анестезиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Анестезиологическая медсестра |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Кардиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Рентгенолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Невролог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Радиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Рентгенолаборант |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Трансфузиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Медсестра - трансфузиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Перфузиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Медсестра - перфузиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Медицинский физик |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Нейрофизиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
Анестезия |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Виды анестезии" |
|
Аппарат |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Устройство" |
|
Использованная аппаратура |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - лазерная; - криогенная; - эндоскопическая; - рентгенологическая; - микрохирургическая |
|
Диагноз до операции МКБ-10 |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Основной", указывается код "МКБ-10" |
|
Диагноз до операции развернутый |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Развернутый диагноз. Автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза до операции |
|
Диагноз осложнения |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Осложнение основного", указывается код "МКБ-10" |
|
Развернутый диагноз осложнения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Развернутый диагноз осложнения. По умолчанию автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза осложнения до операции |
|
Послеоперационный диагноз МКБ-10 |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "МКБ-10". После подписи протокола операции Код МКБ-10 и развернутый диагноз записываются в электронную историю болезни пациента с типом "Клинический" и видом "Основной" |
|
Послеоперационный диагноз развернутый |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста. По умолчанию заполняется расшифровкой выбранного кода Послеоперационного диагноза из МКБ-10 |
|
Операция N |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Порядковый номер операции в МО |
|
Описание операции |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Осложнения операции |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Множественный выбор из списка: местные инфекции (нагноение, некроз); - несостоятельность швов анастомоза; - внутрибрюшные абсцессы, перитонит; - кровотечение; - тромбозы и эмболии; - пневмонии и другие легочные осложнения; - ятрогенные осложнения; - гематомы, серомы, инфильтраты; - прочие |
|
Использовано |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Описание гистологического препарата |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Подробно |
|
Подзаголовок подраздела |
||
|
Доза в минуту |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [Гр] или [мЗв] |
|
Время облучения |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [мин] |
|
На аппарате |
Текст |
Подзаголовок. Возможность добавления подраздела через + |
||
|
Локализация |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Предписанная доза (ПД) |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [Гр] |
|
Предписанная изодоза (ПИ) |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [%]. Диапазон значений от 0 до 100. |
|
Доза max |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [Гр] |
|
Общая доза |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [Гр] или [мЗв] |
|
Обследование и лечение |
|
Название раздела |
||
|
Инструментальные исследования |
|
Название подраздела |
||
|
Цель исследования |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Срочность |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - планово; - экстренно |
|
Дата выполнения |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле недоступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения |
|
Аппарат |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Выбор из справочника медицинского оборудования |
|
Диагноз направления |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Справочник МКБ-10 |
|
Исследование |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Справочник инструментальных исследований |
|
Лабораторные исследования |
|
Название подраздела |
||
|
Цель исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Срочность |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - планово; - экстренно |
|
Дата выполнения |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле недоступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения |
|
Многократное назначение |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
По умолчанию флаг неактивен. При активации флага отображение календаря с временем, возможен множественный выбор значений |
|
Исследование |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Справочник лабораторных исследований |
|
Процедуры и манипуляции |
|
Название подраздела |
||
|
Назначение |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника назначений |
|
Область воздействия |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Срочность |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - планово; - экстренно |
|
Дата выполнения |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле недоступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения |
|
Количество процедур |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Ввод целого числового значения |
|
Планируемое время процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Количество часов и минут проведения процедуры |
|
Кратность процедур |
Число (1/сут.) |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Ввод целого числа |
|
Дата и время процедуры |
|
Подзаголовок раздела |
||
|
Ежедневно |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию активен. При деактивации возможность выбора даты из календаря |
|
По времени |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен. Выбор времени проведения процедуры происходит через время суток - утро, день, вечер, ночь. При активации необходим выбор времени из выпадающего списка |
|
Дополнительно |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Медикаментозное лечение |
|
Заголовок раздела. Возможность добавления подраздела через +. Добавление следующих полей: Медикамент, Доза, Единицы измерения дозы, Количество единиц фасовки, Единицы измерения фасовки, Доп. единица |
||
|
Карта медикаментозного лечения |
|
|
Электронная форма протокола операции |
Возможность осуществить просмотр медикаментозных назначений по дням |
|
Рекомендации ВК |
|
|
Электронная форма протокола операции |
Возможность выбора медикаментозных назначений, рекомендованных врачебной комиссией |
|
Базовая амбулаторная терапия |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен |
|
Медикамент |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника медикаментов |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
При выборе в поле "Медикамент" в поле "Доза" автоматически появляется число (размер дозы), которое может быть скорректировано |
|
Единицы измерения дозы |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
При выборе в поле "Медикамент" в поле "Единицы измерения дозы" автоматически появляется единица измерения без возможности редактирования |
|
Количество единиц фасовки |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
При выборе в поле "Медикамент" в поле "Количество единиц фасовки" автоматически проставляется значение, которое может быть скорректировано |
|
Единицы измерения фасовки |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
При выборе в поле * "Медикамент", в поле "Единицы измерения фасовки" автоматически появляется единица измерения без возможности редактирования |
|
Доп. единица |
Логический |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен, при активации флага появляются поля "Количество в дополнительных ед. изм." и "Дополнительная ед. изм." |
|
Количество в дополнительных ед. изм. |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
При указании необходимого количества в поле "Количество в дополнительных ед. изм." изменяются значения в полях "Доза" и "Количество единиц фасовки" |
|
Дополнительная ед. изм. |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен. При активации флага поле "Доп. единица" становится нередактируемым |
|
Начало курса |
Дата |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Выбор даты из календаря |
|
Путь введения |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника путей введения медикаментов |
|
Кратность приема |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: однократно; - 1 раз в сутки; - 2 раза в сутки; - 3 раза в сутки; - 4 раза в сутки; - 5 раз в сутки; - 6 раз в сутки; - 7 раз в сутки; - 8 раз в сутки; - 24 часа; - симптоматически |
|
Дата и время приема |
|
Подзаголовок раздела |
||
|
Ежедневно |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию активен. При деактивации возможность выбора даты из календаря. Не отображается при выборе кратности приема - "однократно" |
|
По времени |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен. Выбор времени приема препарата происходит через время суток - утро, день, вечер, ночь. При активации необходим выбор времени из выпадающего списка. При выборе кратности приема - "однократно" необходимо внести время приема |
|
Продолжительность |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Ввод целого числа. Не отображается при выборе кратности приема "однократно" |
|
Единица измерения продолжительности |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - сут. - нед. - мес. - год. Не отображается при выборе кратности приема "однократно" |
|
Постоянно |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Флаг, по умолчанию не активен, при поле "Продолжительность" не отображается для заполнения. Не отображается при выборе кратности приема "однократно" |
|
С учетом приема пищи |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка с возможностью дописать текст: - натощак; - до еды; - после еды; - во время еды; Не отображается при выборе кратности приема "однократно" |
|
Примечания |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
Показания к применению |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
Печатная форма документа "Протокол операции" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО Номер карты |
N |
||||||||||
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ | |||||||||||
|
Вид медицинской помощи: |
Высокотехнологичная медицинская помощь |
||||||||||
|
Дата и время поступления: |
Продолжительность: |
||||||||||
|
Отделение: |
Место проведения: |
||||||||||
|
Использованная аппаратура: |
Аппарат: |
||||||||||
|
Срочность: |
Анестезия: |
||||||||||
|
Название операции: |
|
||||||||||
|
Коды операций: |
|
||||||||||
|
Диагноз до операции: |
|
||||||||||
|
Развернутый диагноз до операции: |
|
||||||||||
|
Диагноз осложнения: |
|
||||||||||
|
Развернутый диагноз осложнения: |
|
||||||||||
|
Послеоперационный диагноз: |
|
||||||||||
|
Доза в минуту: |
|
||||||||||
|
Общая доза: |
|
||||||||||
|
Время облучения: |
|
||||||||||
|
Хирург: |
Ассистент N 1: |
||||||||||
|
Ассистент N 2: | |||||||||||
|
Ассистент N 3: | |||||||||||
|
Кардиолог: | |||||||||||
|
Невролог: | |||||||||||
|
Операционная медсестра N 1: Операционная медсестра N 2: | |||||||||||
|
Анестезиолог: |
Анестезиологическая медсестра: |
||||||||||
|
Трансфузиолог: |
Медсестра трансфузиолог: |
||||||||||
|
Перфузиолог: |
Медсестра перфузиолог: |
||||||||||
|
Рентгенолог: |
Рентгенлаборант: |
||||||||||
|
Нейрофизиолог: |
|
||||||||||
|
Операция N: | |||||||||||
|
Описание операции: Описание гистологического препарата: |
|
||||||||||
|
Локализация |
Предписанная доза (ПД), Гр |
Предписанная изодоза (ПИ), % |
Доза max, Гр |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
Операционные осложнения: Исход операции: Развернутый послеоперационный диагноз: Использовано: |
|
||||||||||
|
Инструментальные исследования |
|
Доза max, Гр |
|||||||||
|
Наименование исследования |
Срочность: |
Цель исследования: |
|||||||||
|
Лабораторные исследования |
|
|
|||||||||
|
Наименование исследования |
Срочность: экстренно |
Цель исследования: |
|||||||||
|
Процедуры и манипуляции | |||||||||||
|
Наименование процедуры или манипуляции |
Количество: |
Срочность: |
Начало курса: |
||||||||
|
Медикаментозное лечение | |||||||||||
|
Наименование препарата | |||||||||||
|
Доза на прием: | |||||||||||
|
Путь введения |
Кратность приема |
Время приема |
Продолжительность |
||||||||
Врач-хирург /______________ /ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.1.2. Протокол операции (ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки, бимануальная компрессия)
Описание структуры и состава полей документа "Протокол операции (Ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки, бимануальная компрессия)" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Описание |
|
1 |
Шапка документа |
||||||
|
1.1 |
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Возраст пациента |
|
1.2 |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Ф.И.О. пациента |
|
1.3 |
N истории болезни |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни пациента, поле "Рег. номер" |
Номер истории болезни пациента |
|
1.4 |
Дата и время поступления |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента |
Дата и время поступления пациента в стационар |
|
1.5 |
Продолжительность операции |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Время проведения операции;Рассчитывается автоматически по формуле "Значение поля 1.5.2 - Значение поля 1.5.1". В печатную форму выводится в формате "Значение 1.5.1 - Значение 1.5.2, Рассчитанное время проведения операции" |
|
1.5.1 |
Дата и время начала операции |
Дата и время |
Автоматически |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Проставляется дата и время формирования протокола с возможностью ручного редактирования. Формат поля "ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ" |
|
1.5.2 |
Дата и время окончания операции |
Дата и время |
Автоматически |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Проставляется дата и время подписи протокола с возможностью ручного редактирования; Формат поля "ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ". В печатную форму (поле 1.5) выводится только время окончания операции в формате "ЧЧ: ММ" |
|
1.6 |
Отделение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Отделение пользователя, сформировавшего протокол |
|
|
1.7 |
Срочность |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
- экстренно; - планово |
|
1.8 |
Место проведения |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Операционная" |
|
1.9 |
Анестезия |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Виды анестезии" |
|
1.10 |
Название операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Предзаполняется в зависимости от назначенной услуги, с возможностью корректировки |
|
1.11 |
Коды операций |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Операции" |
|
1.12 |
Диагноз до операции |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Основной", указывается код "МКБ-10" |
|
1.13 |
Развернутый диагноз до операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Развернутый диагноз. Автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза до операции |
|
1.14 |
Послеоперационный диагноз |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "МКБ-10" |
|
1.16 |
Хирург |
Справочник |
Автоматически/вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники". Заполняется автоматически, если в поле "Срочность" указано "планово". Заполняется вручную, если в поле "Срочность" указано "экстренно" |
|
1.17 |
Операционная медсестра N 1 |
Справочник |
Автоматически/вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники". Заполняется автоматически, если в поле "Срочность" указано "планово". Заполняется вручную, если в поле "Срочность" указано "экстренно" |
|
1.18 |
Анестезиолог |
Справочник |
Автоматически/вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники". Заполняется автоматически, если в поле "Срочность" указано "планово". Заполняется вручную, если в поле "Срочность" указано "экстренно" |
|
1.19 |
Анестезиологическая медсестра |
Справочник |
Автоматически/вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники". Заполняется автоматически, если в поле "Срочность" указано "планово", Заполняется вручную, если в поле "Срочность" указано "экстренно" |
|
2 |
Операция N 1 |
Фиксированный заголовок раздела |
|
Нет |
Да |
|
|
|
3 |
Описание операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
4 |
Показания к операции |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Множественный выбор из списка: - гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; - дефект плаценты (плодных оболочек); - сомнение в целостности матки; - полное плотное прикрепление плаценты; - контрольное ручное обследование стенок полости матки |
|
5 |
Общее состояние больной |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - удовлетворительное; - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
|
6 |
Выделения из родовых путей |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор значений: - кровяные скудные; - кровяные умеренные; - в значительном количестве; - со сгустками; - без сгустков |
|
7 |
Исходная кровопотеря |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [мл] |
|
8 |
Исходное АД |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [мм.рт.ст.] |
|
9 |
Пульс |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [уд./мин.] |
|
10 |
После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной в полость матки произведено |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Множественный выбор из списка: - ручное обследование стенок полости матки; - удаление остатков плацентарной ткани; - удаление плодных оболочек; - удаление сгустков крови; - бимануальная компрессия; - ручное отделение плаценты и выделение последа |
|
11 |
Стенки полости матки |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор с возможностью дописать текст: - целы (по умолчанию) |
|
12 |
Плацентарная площадка располагалась на |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка с возможностью дописать текст: - передней стенке полости матки; - задней стенке полости матки; - другое |
|
12.1 |
Другое |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Поле доступно для заполнения, если плацентарная площадка располагалась на = другое |
|
13 |
Матка |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - плотная; - хорошо сократилась; - гипотоничная; - расслабляется |
|
14 |
Осложнения и особенности операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста |
|
15 |
Кровопотеря при операции |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [мл] |
|
16 |
Общая кровопотеря |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Формула: Исходная кровопотеря + Кровопотеря при операции. Единица измерения [мл] |
|
17 |
Дополнительная фармакотерапия |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
По умолчанию выводить "смотреть назначения" |
|
18 |
В/в инфузия |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
По умолчанию выводить "смотреть назначения" |
|
19 |
Состояние родильницы в первые 2 часа после операции |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - удовлетворительное; - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
|
20 |
Жалобы |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка с возможностью дописать текст: - нет (по умолчанию) |
|
21 |
Сознание |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - ясное (по умолчанию); - заторможенное |
|
22 |
АД |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [мм.рт.ст.]. Возможность ввода двух значений через слеш (/) |
|
23 |
Пульс |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единица измерения [уд./мин.] |
|
24 |
Шоковый индекс |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Формула: Пульс / АД систолическое |
|
25 |
Кожные покровы |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - розовые; - бледные |
|
26 |
Частота дыхания |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Количество дыхательных движений |
|
27 |
Матка |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Единичный выбор из списка: - плотная; - гипотоническая |
|
28 |
Заключение |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
|
Свободный ввод текста |
|
29 |
Назначения |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Множественный выбор: - установка второго венозного доступа; - установка мочевого катетера; - анализы крови, мочи, коагулограмма; - подача увлажненного кислорода через носовые канюли; - другое |
|
30 |
Другое |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола операции |
Свободный ввод текста. Поле доступно для заполнения, если назначения = другое |
|
31 |
Подписант |
Текст |
|
Нет |
Нет |
|
|
|
31.1 |
Врач акушер-гинеколог |
Справочник "Сотрудники (средний персонал)" |
|
Нет |
Да |
Электронная форма протокола операции |
ФИО сотрудника, формирующего протокол |
|
32 |
Оценка риска ВТЭО в акушерстве |
Наименование раздела |
|
|
|
|
Необходимо включить в состав протокола раздел "Оценка риска ВТЭО в акушерстве" |
Печатная форма документа "Протокол операции (Ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование стенок полости матки, бимануальная компрессия)" в КИС ЕМИАС
Возраст (лет)
|
Фамилия, Имя, Отчество, N ИБ | |||||
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ | |||||
|
Дата и время поступления: |
Продолжительность: |
||||
|
Отделение: |
Место проведения: |
||||
|
Срочность: |
Анестезия: |
||||
|
Название операции: |
|
||||
|
Коды операций: |
|
||||
|
Диагноз до операции: |
|
||||
|
Развернутый диагноз до операции: |
|
||||
|
Послеоперационный диагноз: |
|
||||
|
Хирург: |
|
||||
|
Операционная медсестра N 1: | |||||
|
Анестезиолог: |
Анестезиологическая медсестра: |
||||
|
Операция N: 1 Описание операции: Показания к операции: Общее состояние больной: Выделения из родовых путей: Исходная кровопотеря | |||||
|
Исходное: |
АД |
Пульс: |
|||
|
После обработки рук хирурга и наружных половых органов рукой, введенной в полость матки произведено: Стенки полости матки: Плацентарная площадка располагалась на: Матка: Осложнения и особенности операции: | |||||
|
Кровопотеря при операции: |
Общая кровопотеря: |
||||
|
Дополнительная фармакотерапия: В/в инфузия: Состояние родильницы в первые 2 ч. после операции: Жалобы: | |||||
|
АД: |
Пульс: |
Шоковый индекс: |
|||
|
Кожные покровы: Сознание: Частота дыхания: Матка: Заключение: Назначения: Другое: Оценка риска ВТЭО Лабораторные исследования Медикаментозное лечение | |||||
Врач-акушер-гинеколог /________________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.1.3. Протокол операции наложения акушерских щипцов
Описание структуры и состава полей документа "Протокол операции наложения акушерских щипцов" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля/способ ввода |
Значения/источник |
Описание |
|
|
Протокол операции |
Наименование раздела |
||
|
|
Анестезия |
Выпадающий список |
- инфильтрационная анестезия; - перидуральная анестезия; - спинальная анестезия; - внутривенный наркоз; - общая анестезия с ИВЛ; - пудендальная анестезия; - общая внутривенная анестезия; - общая анестезия с интубацией трахеи; - региональная анестезия |
Изменений поля не требуется, описание вывода в печатную форму: если выбрано "общая внутривенная анестезия": в поле "1. в/в", если выбрано "инфильтрационная анестезия", "перидуральная анестезия", "спинальная анестезия", "пудендальная анестезия", "региональная анестезия", выводить в поле "2. Региональная". Если выбрано иное - выводится в поле "другое" |
|
|
Место проведения |
Справочник |
|
Для акушерских операций необходимо добавить в справочник значение "Родильный бокс" |
|
|
Наложение акушерских щипцов |
Наименование раздела |
||
|
1 |
Показания к операции со стороны матери |
Выпадающий список |
- укорочение второго периода родов |
С возможностью внести текст |
|
1.1 |
Причина |
Выпадающий список |
- слабость потуг; - экстрагенитальная патология матери; - гипертермия (если лечение неэффективно); - кровотечение во втором периоде родов; - отказ пациентки тужиться |
Доступно для заполнения, если в "Показания к операции со стороны матери" выбрано "укорочение второго периода родов |
|
2 |
Показания к операции со стороны плода |
Выпадающий список |
- дистресс плода (острая асфиксия плода); - затрудненное рождение головки при родах в тазовом предлежании |
|
|
2.1 |
Показания к операции комбинированные |
Выпадающий список, множественный выбор |
- слабость потуг; - экстрагенитальная патология матери; - гипертермия (если лечение неэффективно); - кровотечение во втором периоде родов; - отказ пациентки тужиться; - дистресс плода (острая асфиксия плода); - затрудненное рождение головки при родах в тазовом предлежании |
|
|
2.2. |
Виды щипцов |
Выпадающий список |
- полостные; - выходные |
|
|
2.3 |
Модель щипцов |
Выпадающий список с возможностью ввода текста |
- Симпсона-Феноменова; - Килланда |
|
|
3.1 |
Время извлечения ребенка |
Дата, время |
|
Заполняется автоматически текущей датой с возможностью корректировки |
|
|
Состояние матери перед операцией |
Наименование блока полей |
|
|
|
4 |
Общее состояние |
Выпадающий список |
- удовлетворительное (по умолчанию); - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
|
|
5 |
Период родов |
Выпадающий список |
- 2 период (по умолчанию) |
|
|
6 |
Безводный промежуток до операции |
Число |
|
Ед. измерения "дни, час. мин." |
|
7 |
Характер околоплодных вод |
Выпадающий список |
- светлые; - жидкие зеленые; - мекониальные; - густо-мекониальные |
|
|
8 |
Соответствие размеров таза матери и головки плода |
Выпадающий список |
- имеется (по умолчанию) |
С возможностью внести текст |
|
9 |
Плодный пузырь |
Выпадающий список |
- вскрыт; - отсутствует (по умолчанию) |
|
|
10 |
Открытие маточного зева |
Выпадающий список |
- полное |
|
|
11 |
Состояние промежности |
Выпадающий список |
- без особенностей; - угроза разрыва |
|
|
12 |
Достижение седалищных остей |
Выпадающий список |
- не достигаются; - достигаются |
|
|
13 |
Характер выделений |
Выпадающий список |
- слизистые (по умолчанию); - жидкие; - гноевидные; - пенистые; - кровянистые; - мажущие; - сукровичные |
|
|
|
Состояние плода перед операцией |
Наименование блока полей |
|
|
|
14 |
Звучность сердечных тонов |
Выпадающий список |
- звучные; - глухие |
|
|
15 |
ЧСС |
Число |
|
|
|
16 |
КТГ |
Выпадающий список |
- нормальный тип; - подозрительный тип; - патологический тип |
|
|
17 |
Аритмия |
Выпадающий список |
- есть; - нет |
|
|
18 |
Предлежание |
Выпадающий список |
- головное; - тазовое |
|
|
19 |
Положение |
Выпадающий список |
- продольное (по умолчанию) |
Доступна возможность внести текст |
|
20 |
Позиция |
Выпадающий список |
- первая; - вторая |
|
|
21 |
Вид |
Выпадающий список |
- передний; - задний |
|
|
22 |
Отношение головки к спинальной плоскости |
Число |
|
Диапазон значение от -3 до +3, включая 0 |
|
23 |
Положение стреловидного шва |
Выпадающий список |
- в правом косом размере; - в левом косом размере; - в прямом размере; - низкое поперечное стояние стреловидного шва |
|
|
24 |
Положение малого родничка |
Выпадающий список, множественный выбор |
- слева - справа - кпереди - кзади |
|
|
25 |
Положение большого родничка |
Выпадающий список, множественный выбор |
- слева - справа - кпереди - кзади |
|
|
26 |
Предполагаемые размеры плода |
Число |
Ед. измерения "г" |
С возможностью внести знаки +/-, например: 3000 +/- 200 |
|
|
Ход операции |
Наименование блока полей |
|
|
|
27 |
После обработки рук хирурга и операционного поля |
Текстовое поле |
|
|
|
28 |
Введена ложка |
Выпадающий список |
- левая |
|
|
29 |
Введена ложка |
Выпадающий список |
- правая |
|
|
30 |
Щипцы наложены в размере |
Выпадающий список |
- поперечном; - левом косом; - правом косом |
|
|
31 |
Ложки щипцов замкнуты. Пробная тракция |
Текстовое поле |
Проведена, щипцы наложены правильно |
С предзаполненным текстом, доступна возможность редактирования |
|
32 |
Направление тракций |
Выпадающий список, множественный выбор |
- кзади; - вниз; - кпереди; - без затруднений; - с затруднениями |
|
|
33 |
Количество тракций |
Число |
|
Диапазон значений от 1 до 5 |
|
34 |
Головка выведена |
Текстовое поле |
Ложки щипцов сняты, головка плода выведена ручными приемами |
Текстовое поле с предзаполнением, доступна возможность редактирования |
|
35 |
Разрез промежности |
Выпадающий список |
- медиолатеральная эпизиотомия; - перинеотомия; - нет |
|
|
36 |
Особенности операции |
Текстовое поле |
|
|
|
37 |
Сведения о ребенке |
Наименование блока полей |
|
|
|
38 |
Время извлечения ребенка |
Дата, время |
|
|
|
39 |
Пол |
Выпадающий список |
- мужской; - женский; - неопределенный |
|
|
40 |
Масса тела |
Число |
|
Ед. измерения "г" |
|
41 |
Длина |
Число |
|
Ед. измерения "см" |
|
42 |
Видимые пороки развития |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию); - да |
|
|
43 |
Описание |
Текстовое поле |
|
Доступно для заполнения, если в поле "Видимые пороки развития" выбрано значение "Да" |
|
44 |
Состояние при рождении |
Выпадающий список |
- живой; - антенатальная гибель плода; - интранатальная гибель плода |
|
|
45 |
Доношенность |
Выпадающий список |
- доношенный; - недоношенный; - переношенный |
|
|
46 |
Оценка по шкале Апгар |
Число |
|
Выводится в печатную форму в формате "х/y/z/q", где х - общая оценка по Шкале Апгар в 1 минуту жизни, y - на 5 минуту, z - на 7 минуту жизни (если определялась), q - на 10 минуту (если определялась).Редактируется, если протокол "Течение родов" отсутствует или это поле не заполнено |
|
47 |
Следы от ложек щипцов расположены на |
Текстовое поле |
|
|
|
48 |
Новорожденный переведен в |
Выпадающий список |
- отделение совместного пребывания; - палату интенсивной терапии |
|
|
49 |
Время пережатия пуповины |
Число |
По умолчанию "30" |
В печатную форму выводить "Через __ сек. после извлечения плода" |
|
50 |
Состояние женщины после операции |
Наименование блока полей |
|
|
|
51 |
Общее состояние |
Выпадающий список |
- удовлетворительное (по умолчанию); - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
|
|
52 |
AD dex |
Подзаголовок блока полей |
|
|
|
52.1 |
Систолическое |
Число |
|
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
52.2 |
Диастолическое |
Число |
|
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
53 |
AD sin |
Подзаголовок блока полей |
|
|
|
53.1 |
Систолическое |
Число |
|
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
53.2 |
Диастолическое |
Число |
|
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
54 |
Осмотр родовых путей |
Выпадающий список |
- проведен |
С возможностью внести текст |
|
55 |
Общая кровопотеря |
Число |
|
Ед. измерения "мл" |
|
56 |
Дополнительные мероприятия |
Текстовое поле |
|
|
|
57 |
Профилактика кровотечения |
Текстовое поле |
- проведена |
С возможностью внести текст |
|
58 |
Профилактика инфекции |
Текстовое поле |
- проведена |
С возможностью внести текст |
|
59 |
Послед удален |
Текстовое поле |
|
Шаблоны на текстовое поле |
|
60 |
Особенности последа |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию); - да |
С возможностью внести текст |
|
61 |
Размер дефекта 1 |
Число |
|
Ед. измерения "см" |
|
62 |
Размер дефекта 2 |
Число |
|
Ед. измерения "см" |
|
63 |
Особенности оболочек |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию); - рваные, мало |
|
|
64 |
Особенности пуповины |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию) |
С возможностью внести текст |
|
65 |
Осложнения операции для матери |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию) |
С возможностью внести текст |
|
66 |
Осложнения операции для плода |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию) |
С возможностью внести текст |
|
67 |
Врач |
Наименование блока полей |
|
|
|
68 |
Хирург 2 |
Справочник сотрудники |
|
|
|
69 |
Средний медработник |
Наименование блока полей |
|
|
|
70 |
Акушерка |
Справочник сотрудники |
|
При заполнении справочник "акушерка" |
|
71 |
Оценка риска ВТЭО в акушерстве |
Наименование раздела |
|
Необходимо включить в состав протокола раздел Оценка риска ВТЭО в акушерстве |
|
72 |
Обследование и лечение |
Наименование раздела |
|
Необходимо включить в состав протокола раздел Обследование и лечение |
Печатная форма документа "Протокол операции наложения акушерских щипцов" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, N ИБ | |
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ | |
|
Дата и время поступления: |
Продолжительность: |
|
Отделение: |
Место проведения |
|
Срочность: |
Анестезия: |
|
Название операции: |
|
|
Коды операций: |
|
|
Диагноз до операции: |
|
|
Развернутый диагноз до операции: |
|
|
Послеоперационный диагноз: |
|
|
Хирург: Хирург 2: |
|
|
Операционная медсестра N 1: | |
|
Анестезиолог: |
Анестезиологическая медсестра: |
|
Операция N: 1 | |
|
Описание операции: Развернутый послеоперационный диагноз: Показания к операции со стороны матери: Показания к операции со стороны плода: Показания к операции комбинированные: Виды щипцов: Модель щипцов: |
|
|
Состояние матери перед операцией: Общее состояние: Период родов: Безводный промежуток до операции: Характер околоплодных вод: Соответствие размеров таза матери и головки плода: Плодный пузырь: Открытие маточного зева: Состояние промежности: Достижение седалищных остей: Характер выделений: |
|
|
Состояние плода перед операцией: Звучность сердечных тонов: КТГ: Аритмия: Предлежание: Положение: Позиция: Вид: Отношение головки к спинальной плоскости: Положение стреловидного шва: Положение малого родничка: Положение большого родничка: Предполагаемые размеры плода: |
|
|
Анестезия: Ход операции: Особенности операции: |
|
|
Сведения о ребенке: Время извлечения ребенка: Пол: Масса тела: Длина: Видимые пороки развития: Состояние при рождении: Доношенность: Оценка по шкале Апгар: Следы от ложек щипцов расположены на: Новорожденный переведен в: Время пережатия пуповины: Состояние женщины после операции: Общее состояние: AD dex: AD sin: Осмотр родовых путей: Общая кровопотеря: Дополнительные мероприятия: |
|
|
Профилактика: Кровотечения: Инфекции: |
|
|
Послед, оболочки, пуповина: Послед удален: Особенности последа: Размер дефекта 1: Размер дефекта 2: Особенности оболочек: Особенности пуповины: |
|
|
Осложнения операции для матери: Осложнения операции для плода: |
|
|
Оценка риска ВТЭО в акушерстве: |
|
|
Обследование и лечение: |
|
Врач-акушер-гинеколог /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.1.4. Протокол операции вакуум-экстракции
Описание структуры и состава полей документа "Протокол операции вакуум-экстракции" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля/способ ввода |
Значения |
Источник |
Описание |
|
1 |
Шапка документа |
||||
|
1.1 |
Возраст пациента |
Число. Автоматически |
Возраст пациента |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
|
|
1.2 |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст. Автоматически |
Ф.И.О. пациента |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
|
|
1.3 |
N Истории болезни |
Число. Автоматически |
Номер истории болезни пациента |
История болезни пациента, поле "Рег. номер" |
|
|
1.4 |
Дата и время поступления |
Дата. Автоматически |
Дата и время поступления пациента в стационар |
Статкарта пациента |
|
|
1.5 |
Продолжительность операции |
Число. Автоматически |
Время проведения операции |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Рассчитывается по формуле "Дата и время начала операции" - "Дата и время извлечения ребенка" |
|
1.6 |
Отделение |
Справочник. Автоматически |
|
Отделение пользователя, сформировавшего протокол |
|
|
1.7 |
Срочность |
Выпадающий список. Вручную |
- экстренно; - планово |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.8 |
Место проведения |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Операционная" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.9 |
Анестезия |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Виды анестезии" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
В печатную форму выводить, если выбрано внутривенный наркоз: в поле "1. В/в", если выбрано "перидуральная" или "спинномозговая", выводить в поле "2. Региональная".Если выбрано иное - выводится в поле "другое" |
|
1.10 |
Название операции |
Текст. Автоматически |
Предзаполняется в зависимости от назначенной услуги, с возможностью корректировки |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.11 |
Коды операций |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Операции" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.12 |
Диагноз до операции |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Основной", указывается код "МКБ-10" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.13 |
Развернутый диагноз до операции |
Текст. Автоматически |
Развернутый диагноз. Автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза до операции |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.14 |
Послеоперационный диагноз |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "МКБ-10" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
После подписи протокола операции код МКБ-10 и развернутый диагноз записываются в электронную историю болезни пациента с типом "Клинический" и видом "Основной" |
|
1.15 |
Развернутый послеоперационный диагноз |
Текст. Вручную |
Свободный ввод текста. По умолчанию заполняется расшифровкой выбранного кода Послеоперационного диагноза из МКБ-10 |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.16 |
Хирург |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.17 |
Операционная медсестра N 1 |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.18 |
Анестезиолог |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
1.19 |
Анестезиологическая медсестра |
Справочник. Вручную |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
2 |
Операция N 1 |
Фиксированный заголовок раздела |
|
|
|
|
3 |
Описание операции |
Текст. Вручную |
Свободный ввод текста |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
4 |
Показания к операции со стороны матери |
Выпадающий список. Вручную |
- укорочение второго периода родов |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
5 |
Причина |
Выпадающий список |
- слабость потуг; - экстрагенитальная патология матери; - кровотечение во втором периоде родов |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Доступно для заполнения, если в "Показания к операции со стороны матери" выбрано "укорочение второго периода родов" |
|
6 |
Показания к операции со стороны плода |
Выпадающий список |
- дистресс плода (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст |
|
7 |
Показания к операции комбинированные |
Текстовое поле |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
8.1 |
Дата и время начала операции |
Дата. Автоматически |
Автоматически проставляется дата формирования протокола с возможностью ручного редактирования |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
8.2 |
Дата и время извлечения ребенка |
Дата. Автоматически |
Автоматически проставляется дата подписи протокола с возможностью ручного редактирования |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Заполняется автоматически текущей датой с возможностью корректировки |
|
9 |
Состояние матери перед операцией |
Наименование блока полей |
|
|
|
|
10 |
Общее состояние |
Выпадающий список |
- удовлетворительное (по умолчанию); - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
11 |
Период родов |
Выпадающий список |
- 2 период (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
12 |
Безводный промежуток до операции |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "дни, час. мин." |
|
13 |
Характер околоплодных вод |
Выпадающий список |
- светлые; - жидкие зеленые; - мекониальные; - густо-мекониальные |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
14 |
Соответствие размеров таза матери и головки плода |
Выпадающий список |
- имеется (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст |
|
15 |
Плодный пузырь |
Выпадающий список |
- вскрыт; - отсутствует (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
16 |
Открытие маточного зева |
Выпадающий список |
- полное |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
17 |
Состояние промежности |
Выпадающий список |
- без особенностей; - угроза разрыва |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
18 |
Достижение седалищных остей |
Выпадающий список |
- не достигаются;- достигаются |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
19 |
Характер выделений |
Выпадающий список |
- слизистые (по умолчанию); - жидкие; - гноевидные; - пенистые; - кровянистые; - мажущие; - сукровичные |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
20 |
Состояние плода перед операцией |
Наименование блока полей |
|
|
|
|
21 |
Звучность сердечных тонов |
Выпадающий список |
- звучные; - глухие |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
22 |
ЧСС |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
23 |
КТГ |
Выпадающий список |
- нормальный тип; - подозрительный тип; - патологический тип |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
24 |
Аритмия |
Выпадающий список |
- есть; - нет |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
25 |
Предлежание |
Выпадающий список |
- головное (по умолчанию); - тазовое |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
26 |
Положение |
Выпадающий список |
- продольное (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Доступна возможность внести текст |
|
27 |
Позиция |
Выпадающий список |
- первая; - вторая |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
28 |
Вид |
Выпадающий список |
- передний; - задний |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
29 |
Отношение головки к спинальной плоскости |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Диапазон значение от -3 до +3, включая 0. |
|
30 |
Положение стреловидного шва |
Выпадающий список |
- в правом косом размере; - в левом косом размере; - низкое поперечное стояние стреловидного шва |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
31 |
Положение малого родничка |
Выпадающий список, множественный выбор |
- слева; - справа; - кпереди; - кзади |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
32 |
Положение большого родничка |
Выпадающий список, множественный выбор |
- слева; - справа; - кпереди; - кзади |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
33 |
Предполагаемые размеры плода |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "г" с возможностью внести символы (+-) |
|
34 |
Ход операции |
Наименование блока полей |
|
|
|
|
35 |
После обработки рук хирурга |
Текстовое поле |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
36 |
Введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке |
Текстовое поле |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
37 |
Установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза |
Текстовое поле |
По проводной оси малого таза, в области стреловидного шва на 3 см кзади от большого родничка |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Текстовое поле с предзаполнением, доступна возможность редактирования |
|
38 |
Рукой |
Выпадающий список |
- левой; - правой |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
В печатную форму значение выводится перед названием поля |
|
39 |
Создано разряжение в системе вакуум-экстрактора |
Число |
Диапазон значений от 500 до 600. |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
40 |
Направление тракций |
Выпадающий список, множественный выбор |
- кзади; - вниз; - кпереди |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
41 |
Количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Диапазон значений от 1 до 3. |
|
42 |
Количество тракций |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Диапазон значений от 1 до 5. |
|
43 |
Выполнена |
Выпадающий список, множественный выбор |
- правосторонняя медиолатеральная эпизиотомия; - перинеотомия |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
44 |
Головка выведена |
Текстовое поле |
Чашечка вакуум-экстрактора снята, головка плода выведена ручными приемами |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Текстовое поле с предзаполнением, доступна возможность редактирования |
|
45 |
Особенности операции |
Текстовое поле |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
46 |
Сведения о ребенке |
Наименование блока полей |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
47 |
Пол |
Выпадающий список |
- мужской; - женский; - неопределенный |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
48 |
Масса тела |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "г" |
|
49 |
Длина |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "см" |
|
50 |
Видимые пороки развития |
Выпадающий список |
- нет (по умолчанию); - да |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
51 |
Описание |
Текст |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Доступно для заполнения, если в поле "Видимые пороки развития" указано значение "да" |
|
52 |
Состояние при рождении |
Выпадающий список |
- живой; - антенатальная гибель плода; - интранатальная гибель плода |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
53 |
Доношенность |
Выпадающий список |
- доношенный; - недоношенный; - переношенный |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
54 |
Оценка по шкале Апгар (1 мин.) |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Диапазон значений от 0 до 10 |
|
55 |
Оценка по шкале Апгар (5 мин) |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Диапазон значений от 0 до 10 |
|
56 |
След от чашечки вакуум-экстрактора расположен на |
Текст |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
57 |
Новорожденный переведен в |
Выпадающий список |
- отделение совместного пребывания; - палату интенсивной терапии |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
58 |
Время пережатия пуповины |
Число |
По умолчанию "30" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
В печатную форму выводить "Через __ сек. после извлечения плода" |
|
59 |
Состояние женщины после операции |
Наименование блока полей |
|
|
|
|
60 |
Общее состояние |
Выпадающий список |
- удовлетворительное (по умолчанию); - средней тяжести; - тяжелое; - крайне тяжелое |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
61 |
AD dex |
Подзаголовок блока полей |
|
|
|
|
61.1 |
Систолическое |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
61.2 |
Диастолическое |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
62 |
AD sin |
Подзаголовок блока полей |
|
|
|
|
62.1 |
Систолическое |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
62.2 |
Диастолическое |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мм. рт. ст." |
|
63 |
Осмотр родовых путей |
Выпадающий список |
- проведен |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст |
|
64 |
Общая кровопотеря |
Число |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
Ед. измерения "мл" |
|
65 |
Дополнительные мероприятия |
Текстовое поле |
|
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
66 |
Профилактика кровотечения |
Текстовое поле |
- проведена |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст |
|
67 |
Профилактика инфекции |
Текстовое поле |
- проведена |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст |
|
68 |
Осложнения операции для матери |
Текстовое поле |
- нет (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст. Шаблоны на текстовое поле |
|
69 |
Осложнения операции для плода |
Текстовое поле |
- нет (по умолчанию) |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
С возможностью внести текст. Шаблоны на текстовое поле |
|
70 |
Подписанты |
Наименование блока полей |
|
|
Название блока полей не выводится в печатную форму |
|
70.1 |
Оперировал |
Справочник "Сотрудники" (врачи) |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
70.2 |
Восстанавливал целостность промежности |
Справочник "Сотрудники" (врачи) |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
70.3 |
Проводил обезболивание |
Справочник "Сотрудники" (врачи) |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
70.4 |
Акушерка |
Справочник "Сотрудники" (средний персонал) |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
70.5 |
Медсестра-анестезист |
Справочник "Сотрудники" (средний персонал) |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
Электронная форма протокола операции вакуум-экстракции |
|
|
71 |
Оценка риска ВТЭО в акушерстве |
Наименование раздела |
|
|
Необходимо включить в состав протокола раздел" Оценка риска ВТЭО в акушерстве" |
|
72 |
Обследование и лечение |
Наименование раздела |
|
|
Необходимо включить в состав протокола раздел "Обследование и лечение" |
Печатная форма документа "Протокол операции вакуум-экстракции" в КИС ЕМИАС
Возраст (лет)
|
Фамилия, имя, отчество, N ИБ | |||
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ | |||
|
Дата и время поступления: |
Продолжительность: |
||
|
Отделение: |
Место проведения: |
||
|
Срочность: |
Анестезия: |
||
|
Название операции: |
|
||
|
Коды операций: |
|
||
|
Диагноз до операции: |
|
||
|
Развернутый диагноз до операции: |
|
||
|
Послеоперационный диагноз: |
|
||
|
Развернутый послеоперационный диагноз: |
|
||
|
Хирург: |
|
||
|
Операционная медсестра N 1: | |||
|
Анестезиолог: |
Анестезиологическая медсестра: |
||
|
Операция N: 1 | |||
|
Описание операции: Показания к операции со стороны матери: Причина: Показания к операции со стороны плода: Показания к операции комбинированные: Дата и время начала операции: Время и дата извлечения ребенка: |
|
||
|
Состояние матери перед операцией: Общее состояние: Период родов: Безводный промежуток до операции: Характер околоплодных вод: Соответствие размеров таза матери и головки плода: Плодный пузырь: Открытие маточного зева: Состояние промежности: Достижение седалищных остей: Характер выделений: |
|
||
|
Состояние плода перед операцией: |
|
||
|
Звучность сердечных тонов: |
ЧСС: |
КТГ: |
Аритмия: |
|
Предлежание: Отношение головки к спинальной плоскости: Положение стреловидного шва: Положение малого родничка: Положение большого родничка: Предполагаемые размеры плода: |
Положение: |
Позиция: |
Вид: |
|
Анестезия: |
|
||
|
Ход операции: После обработки рук хирурга: Введение чашечки в родовой канал внутренней стороной к головке: Установление чашечки относительно родничков, стреловидного шва, проводной оси малого таза: Направление тракций: Количество попыток наложения чашечки вакуум-экстрактора: Количество тракций: Выполнена: Головка выведена: Особенности операции: |
|
||
|
Сведения о ребенке: Пол: Масса тела: Длина: Видимые пороки развития: Описание: Состояние при рождении: Доношенность: Оценка по шкале Апгар (1 мин): Оценка по шкале Апгар (5 мин): След от чашечки вакуум-экстрактора расположен на: Новорожденный переведен в: Время пережатия пуповины: Состояние женщины после операции: Общее состояние: AD dex: AD sin: Осмотр родовых путей: Общая кровопотеря: Дополнительные мероприятия: |
|
||
|
Профилактика: кровотечения: инфекции: Осложнения операции для матери: Осложнения операции для плода: |
|
||
|
Оценка риска ВТЭО в акушерстве: |
|
||
|
Обследование и лечение: |
|
||
Врач-акушер-гинеколог /_______________ /Семенова Ольга Павловна
3.2. Протоколы манипуляций и процедур
3.2.1. Протокол процедуры заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лиц с хронической болезнью почек 5 стадии
Описание структуры и состава полей документа "Протокол процедуры заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лиц с хронической болезнью почек 5 стадии" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Комментарии |
|
Шапка документа |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с хронической болезнью почек 5 стадии |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Заголовок |
|
|
Дата и время подписания протокола |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма протокола |
Проставляется автоматически при подписании протокола |
|
Наименование медицинской организации |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Настройки системы |
Заполняется автоматически при создании протокола |
|
Сведения о пациенте |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании протокола |
|
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании протокола |
|
N медицинской карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании протокола. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Дата рождения пациента |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Для педиатрии: количество полных лет, месяцев, дней. Автоматический подсчет на основании даты рождения в персональных данных пациента |
|
Наименование отделения, в котором пациент проходит лечение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации" |
Наименование отделения пациента |
|
Сведения о процедуре |
Да |
Да |
Заголовок |
|||
|
Дата проведения |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор даты из календаря |
|
Тип аппарата искусственной почки |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из справочника аппаратов |
|
Показания к проведению ЗПТ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста. Значение по умолчанию: N 18.5 Хроническая болезнь почек, стадия 5 |
|
Противопоказания к проведению ЗПТ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Жалобы до процедуры |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Текстовое описание жалобы, поле свободного ввода |
|
Метод ЗПТ |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: гемодиализ интермиттирующий высокопоточный; гемодиализ, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный; гемодиализ интермиттирующий продленный; гемодиализ продолжительный; гемодиафильтрация (по умолчанию); ультрафильтрация продленная; ультрафильтрация крови; гемофильтрация крови; гемофильтрация крови продолжительная; гемодиафильтрация продолжительная; гемодиафильтрация продленная |
|
МЭС |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
При выборе значения в "Метод ЗПТ" должен отображаться соответствующий выбранной процедуре МЭС: Метод ЗПТ = Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный, выводить код 49021; Метод ЗПТ = Гемодиализ, гемодиализ интермиттирующий низкопоточный, выводить код 49022; Метод ЗПТ = Гемодиализ интермиттирующий продленный, выводить код 49023; Метод ЗПТ = Гемодиализ продолжительный, выводить код 49024; Метод ЗПТ = Гемодиафильтрация (по умолчанию), выводить код 49025; Метод ЗПТ = Ультрафильтрация продленная, выводить код 49026; Метод ЗПТ = Ультрафильтрация крови, выводить код 49027; Метод ЗПТ = Гемофильтрация крови, выводить код 49028; Метод ЗПТ = Гемофильтрация крови продолжительная, выводить код 49029; Метод ЗПТ = Гемодиафильтрация продолжительная, выводить код 49030- Метод ЗПТ = Гемодиафильтрация продленная, выводить 49031.В поле отображается только числовое значение МЭС |
|
Тип диализатора |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Площадь диализатора |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод значений [1;3] включительно, допустим ввод десятичного значения |
|
Материал мембраны |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Концентрат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: калий 2,0 ммоль/л; калий 3,0 ммоль/л; калий 3,5 ммоль/л; калий 4,0 ммоль/л; кальций 1,25 ммоль/л; кальций 1,5 ммоль/л; кальций 1,75 ммоль/л; глюкоза 0 ммоль/л глюкоза 5 ммоль/л; глюкоза 10 ммоль/л; другой. При выборе значения "другой" отобразиться строка со свободным вводом текста |
|
Скорость потока диализата |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: 100; 300; 500; 800; 1000.Единица измерения [мл/мин] |
|
Профиль по натрию |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: нет (по умолчанию); да |
|
Профиль по ультрафильтрации |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: нет (по умолчанию); 1; 2; 3 |
|
Kt/V d по Онлайн |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Десятичная дробь |
|
Т диализата |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [градус Цельсия], десятичная дробь, вывод до 2 знаков после запятой |
|
Проводимость диализата |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мСм/см)], десятичная дробь, вывод одного знака после запятой |
|
Уровень бикарбоната диализата |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения (от 20 до 40, по умолчанию 30). Единица измерения [ммоль/л] |
|
Тип диализного доступа |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: АВФ (по умолчанию); тЦВК; ЦВК; сосудистый протез |
|
Анатомическое расположение доступа |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле свободного ввода текста |
|
Время начала процедуры |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод времени в формате ЧЧ: ММ |
|
Время окончания процедуры |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод времени в формате ЧЧ: ММ |
|
Эффективное время процедуры диализа |
Дата |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод времени в формате ЧЧ: ММ |
|
Длительность процедуры диализа |
Дата |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Формула расчета: Время окончания процедуры - Время начала процедуры. Ввод времени в формате ЧЧ: ММ |
|
Динамика состояния больного |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Артериальное давление во время процедуры |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Возможность добавления до 5 значений. Ввод числового значения. Единица измерения [мм. рт. ст] |
|
Артериальное давление до процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [мм. рт. ст] |
|
Артериальное давление после процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [мм. рт. ст] |
|
Пульс до процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [уд./мин.] |
|
Пульс во время процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Возможность добавления до 5 значений. Ввод числового значения. Единица измерения [уд./мин.] |
|
Пульс после процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [уд./мин.] |
|
Частота дыхания |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [раз/мин.] |
|
Давление в артериальной части контура во время процедуры |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Давление в венозной части контура во время процедуры |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Возможность добавления до 5 значений. Ввод числового значения. Единица измерения [мм. рт. ст] |
|
Скорость УФ |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Формула расчета [мл/ кг веса /час]. Единица измерения [мл/ч] |
|
Объем замещения |
Число |
Вручную, необязательное поле. Обязательно для заполнения, если Метод ЗПТ = Гемодиафильтрация |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [л], десятичная дробь, вывод одного знака после запятой |
|
Скорость кровотока (Q blood) |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Ввод числового значения. Единица измерения [мл/мин] |
|
Общий объем УФ |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [л], десятичная дробь, вывод одного знака после запятой |
|
Вес до диализа |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг], десятичная дробь |
|
Вес после диализа |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг], десятичная дробь |
|
Потеря веса |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг]. Формула расчета: Вес до диализа - Вес после диализа. Десятичная дробь |
|
Контроль гликемии (по показаниям) |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
Электронная форма протокола |
Поле свободного ввода текста |
|
Медикаменты |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Антикоагуляция |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Антикоагуляция |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Выбор значений: нет; НМГ; НФГ (по умолчанию); другое |
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле недоступно для заполнения, если "Антикоагуляция" = нет. Поле доступно для заполнения, "Антикоагуляция" = НМГ, НФГ или другое |
|
Болюс |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: да; нет. Поле недоступно для заполнения, если "Антикоагуляция" = нет. Поле доступно для заполнения, "Антикоагуляция" = НМГ, НФГ или другое |
|
Почасовая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед./ч]. Поле недоступно для заполнения, если "Антикоагуляция" = нет. Поле доступно для заполнения, "Антикоагуляция" = НМГ, НФГ или другое |
|
Общая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед.]. Поле недоступно для заполнения, если "Антикоагуляция" = нет. Поле доступно для заполнения, "Антикоагуляция" = НМГ, НФГ или другое |
|
Состояние больного после процедуры |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле свободного ввода текста |
|
Осложнения во время процедуры |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле свободного ввода текста |
|
Действия, принятые меры |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле свободного ввода текста |
|
Подписи |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Лечащий врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма протокола |
ФИО и специальность врача, подписавшего протокол |
|
Медицинская сестра |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
ФИО и специальность медицинской сестры |
Печатная форма документа "Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с хронической болезнью почек 5 стадии" в КИС ЕМИАС
Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с хронической болезнью почек 5 стадии
|
от Дата Время | |
|
Наименование медицинской организации | |
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (М/Ж) N ИБ | |
|
Дата рождения: |
возраст (лет) |
|
Сведения о процедуре Дата проведения процедуры: Тип аппарата искусственной почки: Показания к проведению ЗПТ: Противопоказания к проведению ЗПТ: Жалобы до процедуры: Метод ЗПТ: МЭС: Тип диализатора: Площадь диализатора: Материал мембраны: Концентрат: Скорость потока диализата: Профиль по натрию: Профиль по ультрафильтрации: Kt/V d по онлайн: Т диализата: Проводимость диализата: Уровень бикарбоната диализата: Тип диализного доступа: Анатомическое расположение доступа: Время начала процедуры: Время окончания процедуры: Эффективное время процедуры диализа: Длительность процедуры диализа: |
|
|
Динамика состояния больного |
|
|
|
До процедуры |
1 час |
2 час |
3 час |
4 час |
5 час |
После процедуры |
|
Артериальное давление |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс |
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота дыхания: Давление в артериальной части контура во время процедуры: Давление в венозной части контура во время процедуры: Скорость УФ: Объем замещения: Скорость кровотока (Q blood): Вес до диализа: Вес после диализа: Потеря веса: Контроль гликемии (по показаниям): Медикаменты Препарат: Антикоагуляция Антикоагуляция: Н Препарат: Болюс: Доза: Общая доза: Состояние больного после процедуры: Осложнения во время процедуры: Действия, принятые меры: |
|
Врач-нефролог /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Медицинская сестра /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.2.2. Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с острой почечной недостаточностью
Описание структуры и состава полей документа "Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с острой почечной недостаточностью" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Комментарии |
|
Шапка документа |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Протокол проведения метода заместительной почечной терапии |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Заголовок |
|
|
Номер протокола |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Порядковый номер протокола |
|
Наименование медицинской организации |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Настройки системы |
Заполняется автоматически при создании протокола |
|
Сведения о пациенте |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании протокола |
|
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании протокола |
|
N медицинской карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании протокола. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Дата рождения пациента |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Для педиатрии: количество полных лет, месяцев, дней. Автоматический подсчет на основании даты рождения в персональных данных пациента |
|
Наименование отделения, в котором пациент проходит лечение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации" |
Наименование отделения пациента |
|
Сведения о процедуре |
Да |
Да |
Заголовок |
|||
|
Время проведения с |
Дата |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Время начала проведения процедуры |
|
Время проведения по |
Дата |
Вручную; Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Время окончания проведения процедуры |
|
Длительность процедуры |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Формула расчета: Время окончания проведения процедуры минус Время начала проведения процедуры |
|
Вес до процедуры |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг], десятичная дробь |
|
Вес после процедуры |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг], десятичная дробь |
|
На аппарате |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из справочника аппаратов для ЗПТ |
|
Сосудистый доступ |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - v. Jugularis dextra; - v. Jugularis sinistra; - v. Subclavia dextra; - v. Subclavia sinistra; - v. Femoralis dextra; - v. Femoralis sinistra; - Артерио-венозная фистула |
|
Расходные материалы для почечной терапии |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Набор расходных материалов |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Набор материалов" |
|
Количество |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Количество использованных расходных материалов для процедуры |
|
Гемофильтр или диализатор |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Диализатор" |
|
Ацидный концентрат |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Жидкий ацидный концентрат |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Ацидный концентрат" |
|
Количество |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Количество упаковок жидкого ацидного концентрата |
|
Бикарбонатный картридж |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Бикарбонатный картридж" |
|
Набор магистралей |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Набор магистралей |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Набор магистралей" |
|
Количество |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Количество наборов магистралей |
|
Сливной мешок |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника "Сливной мешок" |
|
Замещающий раствор |
Да |
Да |
Подзаголовок. Возможность добавления подраздела |
|||
|
Замещающий раствор |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе |
|
Концентрация замещающего раствора |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ммоль/л] |
|
Объем замещающего раствора |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл] |
|
Скорость кровотока |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Дефицит жидкости |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл] |
|
Скорость замещающего раствора |
Да |
Да |
Подзаголовок |
|||
|
Предилюция |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл/ч] |
|
Постдилюция |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл/ч] |
|
Количество замещающего раствора |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл] |
|
Скорость диализирующего раствора |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл/ч] |
|
Количество диализирующего раствора |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл/ч] |
|
Скорость ультрафильтрации |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мл/ч] |
|
Антикоагуляция |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - без антикоагуляции; - нефракционированный гепатрин; - низкомолекулярный гепатрин; - цитратно-кальциевая антикоагуляция; - другая антикоагуляция |
|
Нефракционированный гепатрин |
Да |
Да |
Подзаголовок. Раздел доступен для заполнения если поле "Антикоагуляция" = "нефракционированный гепатрин" |
|||
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Болюс |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Почасовая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед/ч] |
|
Общая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед] |
|
Низкомолекулярный гепатрин |
Да |
Да |
Подзаголовок. Раздел доступен для заполнения если поле "Антикоагуляция" = "низкомолекулярный гепатрин" |
|||
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Болюс |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Почасовая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед/ч] |
|
Общая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед] |
|
Цитратно-кальциевая антикоагуляция |
Да |
Да |
Подзаголовок. Раздел доступен для заполнения если поле "Антикоагуляция" = "цитратно-кальциевая антикоагуляция" |
|||
|
Доза цитрата |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед/ч] |
|
Общая доза цитрата |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед] |
|
Доза кальция |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед/ч] |
|
Общая доза кальция |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед] |
|
Другая антикоагуляция |
Да |
Да |
Подзаголовок. Раздел доступен для заполнения если поле "Антикоагуляция" = "другая антикоагуляция" |
|||
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Болюс |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Почасовая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед/ч] |
|
Общая доза |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [ед] |
|
Процедура протекала с осложнениями |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Осложнения |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле доступно для заполнения, если поле "Процедура протекала с осложнениями" = "да".Единичный выбор из справочника: - аллергическая реакция; - гипертензия; - гипотензия; - кровотечение; - нарушения ритма; - тромбоз |
|
Описание осложнений |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле доступно для заполнения, если поле "Процедура протекала с осложнениями" = "да". Заголовок в печатную форму не выводится. Свободный ввод текста |
|
С заменой расходных материалов |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Возможность добавления раздела |
|
Замена расходных материалов |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из справочника "Расходные материалы" |
|
Количество |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Количество замененных расходных материалов |
|
Состояние пациента |
Да |
Да |
Заголовок раздела |
|||
|
Состояние |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Свободный ввод текста |
|
Шкала SOFA |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Автоматический подсчет на основании выбранных значений |
|
Шкала GLASGOW |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Автоматический подсчет на основании выбранных значений |
|
Шкала APACH |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Автоматический подсчет на основании выбранных значений |
|
ЦВД |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Центральное венозное давление |
|
АД до процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мм.рт.ст] |
|
АД после процедуры |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мм.рт.ст] |
|
Состояние пациента во время процедуры |
Да |
Да |
Подзаголовок. Возможность добавления подраздела |
|||
|
Время процедуры с |
Дата |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Время начала процедуры в формате ЧЧ: ММ |
|
Время процедуры по |
Дата |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Время окончания процедуры в формате ЧЧ: ММ |
|
АД во время процедуры |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [мм.рт.ст] |
|
ЧСС |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [уд./мин.] |
|
Вазопрессор применялся |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
Вазопрессор |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле доступно для заполнения, если значение поля "Вазопрессор применялся" = "да". Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Доза |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единица измерения [кг/мин]. Поле доступно для заполнения, если значение поля "Вазопрессор применялся" = "да" |
|
ИВЛ |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Вводились лекарственные препараты |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
Препарат |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
Поле доступно для заполнения, если "вводились лекарственные препараты" = "да". Единичный выбор значения из справочника остатков медикаментов на складе или аптеки |
|
Подписи |
Нет |
Нет |
Технический заголовок |
|||
|
Лечащий врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма протокола |
ФИО и специальность врача, подписавшего протокол |
|
Медицинская сестра |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола |
ФИО и специальность медицинской сестры |
Печатная форма документа "Протокол процедуры заместительной почечной терапии для лиц с острой почечной недостаточностью" в КИС ЕМИАС
Наименование медицинской организации
Наименование отделения
Протокол проведения метода заместительной почечной терапии N
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (М/Ж) N ИБ | |||
|
Дата рождения: |
возраст (лет) |
||
|
Дата проведения: |
|
||
|
Время проведения: Вес больного до процедуры Вес больного после процедуры На аппарате: Сосудистый доступ: Проведен метод: |
длительность процедуры |
||
|
Использованы следующие расходные материалы: |
|
||
|
Процедура проведена со следующими параметрами: Скорость кровотока Скорость замещающего раствора Скорость диализирующего раствора Скорость ультрафильтрации ________ Дефицит жидкости За процедуру введено: Замещающего раствора Диализирующего раствора Антикоагуляция: Препарат: Болюс: Почасовая доза: Общая доза: Процедура протекала: |
|
||
|
Осложнение: |
|
||
|
Замена расходных материалов: |
|
||
|
Состояние пациента Состояние: Шкала SOFA Шкала GLASGOW Шкала APACH ЦВД: АД до процедуры: АД после процедуры: |
|
||
|
Время процедуры |
АД, мм рт.ст. |
ЧСС/мин |
Вазопрессоры, дозы, в расчете на кг/мин |
ИВЛ |
Вводились лекарственные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врач-нефролог /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Медицинская сестра /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.2.3. Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен
Описание структуры и состава полей документа "Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Значения |
|
1. |
Шапка документа |
||||
|
1.1. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Ф.И.О. пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.2. |
N карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется). Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.3. |
Дата и время проведения процедуры |
Дата и время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Системное время |
Автоматически проставляется дата и время создания протокола |
|
1.4. |
Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок |
Протоколы катетеризации подключичной и других центральных вен |
|
2. |
Место проведения процедуры |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста. Подлежит отображению после шапки вне основного текста тела документа (перед наименованием раздела "Протокол катетеризации") |
|
3. |
Протокол катетеризации |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
3.1. |
Вступительная часть протокола |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный элемент документа |
Поле заполнено по умолчанию текстом: "В соответствии с планом лечения пациента, после трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина (хлоргексидин биглюконат), в присутствии медсестры, в асептических условиях произведена катетеризация" |
|
3.2. |
Показания к операции |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста. Подлежит выводу на печать вместе с наименованием поля, через абзац от поля "Аускультативная картина в легких" |
|
3.3. |
Описание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста. Подлежит выводу на печать в одну строку с заполненной информацией в поле "Показания к операции", без наименования поля |
|
3.4. |
Препарат |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Список медикаментов на остатке (склада отделений, проводящего ВК) |
Предоставить возможность множественного выбора медикамента, по каждому медикаменту заполнение полей "Процентное содержание", "Количество" индивидуальное |
|
3.5. |
Процентное содержание |
Число, дробное, % |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Заполняется числовым значением. Подлежит выводу на печать в одну строку с полем "Препарат", с указанием наименования поля |
|
3.6. |
Количество |
Число, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Заполняется числовым значением. Подлежит выводу на печать в одну строку с полем "Препарат", с указанием наименования поля |
|
3.7. |
Подготовка |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - проведение пробы Аллена; - обнаружение пульсации и точки прокола |
|
3.8. |
Ультразвуковой контроль |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - да; - нет. По умолчанию поле заполнено значением "Да" |
|
3.9. |
Описание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста. Подлежит выводу на печать в одну строку с полем "Ультразвуковой контроль" без указания наименования поля |
|
3.10. |
Метод |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - Сельдингера; - подключичный доступ |
|
3.11. |
Катетеризирована |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - внутренняя яремная вена; - наружная яремная вена; - подключичная вена; - бедренная вена; - лучевая (локтевая) артерия; - бедренная артерия |
|
3.12. |
Расположение |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - слева; - справа |
|
3.13. |
Наименование катетера |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста |
|
3.14. |
Размер |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Заполняется числовым значением |
|
3.15. |
Катетер фиксирован на глубине |
Число, мм |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен |
Заполняется числовым значением |
|
3.16. |
Фиксация к коже |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - лигатурой; - лейкопластырем |
|
3.17. |
Обратный ток крови |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - свободный; - сомнительный |
|
3.18. |
Наложена асептическая |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - повязка; - наклейка |
|
3.19. |
Количество попыток |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Заполняется числовым значением |
|
3.20. |
Технические сложности |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - с техническими сложностями; - без технических сложностей |
|
3.21. |
Уровень ЦВД |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста |
|
3.22. |
Аускультативная картина в легких |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Единичный выбор значения из списка: - дыхание проводится равномерно; - неравномерно над обоими легочными полями |
|
3.23. |
Дополнительные сведения |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста |
|
3.24. |
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола катетеризации подключичной и других центральных вен |
Свободный ввод текста |
|
3.25. |
ФИО врача |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Справочник, Структура сотрудников |
Указывается сотрудник, сформировавший документ |
Печатная форма документа "Протокол катетеризации подключичной и других центральных вен" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО N ИБ | |||||
|
ДАТА, ВРЕМЯ |
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ |
||||
|
И ДРУГИХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН | |||||
|
Место проведения: Протокол катетеризации Вступительная часть протокола |
|
||||
|
Метод: Катетеризирована: Расположение: Подготовка: Название катетера: Размер: Катетер фиксирован на глубине: Фиксация к коже: Обратный ток крови: Наложена асептическая: Количество попыток: Технические сложности: Уровень ЦВД: |
|
||||
|
Препарат: |
Процентное содержание: |
Количество: |
|||
|
Ультразвуковой контроль: Описание: Аускультативная картина в легких: |
|
||||
|
Показания к операции: Описание: |
|
||||
|
Дополнительные сведения: Текст доп. сведений |
|
||||
|
Рекомендации: |
|
||||
Врач /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
3.2.4. Протокол премедикации
Описание структуры и состава полей документа "Протокол премедикации" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
1. |
Шапка документа |
||||
|
1.1. |
ФИО |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
1.2. |
Номер карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статистическая карта пациента |
Поле "Рег. N" |
|
1.3. |
Дата, время формирования документа |
Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Дата, время формирования документа |
|
1.4. |
Протокол премедикации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок документа |
Протокол премедикации |
|
2. |
Информация о премедикации |
Фиксированный заголовок раздела. Наименование раздела не подлежит отображению в печатной форме документа |
|||
|
2.1. |
Показания к премедикации |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Свободный ввод текста |
|
2.2. |
Дата и время измерения |
Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Указывается дата и время снятия результатов действия препарата премедикации |
|
2.3. |
Результат |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Свободный ввод текста |
|
3. |
Препарат |
Заголовок раздела. В разделе подлежат выгрузке и дальнейшему выбору лекарственные назначения со статусом "Выдан", вне зависимости от количества выданного препарата, его объема, единиц фасовки и т.д. в рамках истории болезни. Возможность множественного добавления подраздела через +. На печатной форме информация из раздела подлежит отражению после поля "Показания к премедикации" п. 2.1. Выводу на печатную форму подлежит информация из всех перечисленных полей данного раздела |
|||
|
3.1. |
N |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Автоматическая нумерация каждой строки выбранного препарата |
|
3.2. |
МНН <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Международное непатентованное наименование выбранного препарата. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП ЕМИАС |
|
3.3. |
Доза на прием <**> |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Доза препарата, назначенного пациенту |
|
3.4. |
Единица измерения дозы <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица измерения дозы препарата, назначенного пациенту в рамках текущей истории болезни. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
3.5. |
Количество единиц фасовки <**> |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Количество единиц фасовки препарата, дробное число до 4 знаков после запятой |
|
3.6. |
Единица измерения фасовки <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица измерения фасовки препарата |
|
3.5. |
Путь введения <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Путь введения препарата Заполняется согласно справочнику "Пути введения лекарственных препаратов" |
|
3.6. |
Кратность приема <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Кратность приема медикамента, указанная при формировании назначения. Заполняется согласно справочнику "Кратность приема" |
|
3.7. |
Время приема <**> |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Время приема медикаментозного препарата. В зависимости от выбранного пользователем варианта в исходном назначении, в эпикризе отображается либо точное время ЧЧ: ММ, либо время суток (утро, день, вечер, ночь) |
|
3.8. |
Даты приема препарата <**> |
Дата; ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение, выданное в рамках текущей истории болезни пациента |
Дата выдачи препарата. Если выдача происходила несколько дней, то формат отображения данных "с <Дата начала выдачи препарата> по <Дата окончания выдачи препарата>" |
|
3.9. |
Количество дней выдачи <**> |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола премедикации |
Рассчитывается количество дней, в течение которых препарат выдавался пациенту (рассчитывается по интервалу даты п. 3.8). Выводится только на печатную форму, в 1 строку с п. 3.8. Формат вывода на печатную форму:"(*** день/дня/дней)", где *** - значение п. 3.8, слово день/дней - в зависимости от предшествующего числа по правилам орфографии русского языка |
|
3.10. |
ФИО медсестры |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Справочник медицинских сотрудников организации |
Автоматически устанавливается сотрудник, который произвел выдачу или введение лекарственного препарата пациенту, отмеченного в разделе 3 "Препарат". В случае если по данному назначению было выполнено несколько выдач - данный атрибут должен быть выведен несколько раз. Для каждой выдачи должна соответствовать новая строка, где в верхнюю строчку должны выводиться сведения о более ранней выдаче, а в нижнюю о более поздней |
|
4. |
Подписи |
Текстовый заголовок раздела |
|||
|
4.1. |
Должность сотрудника <**> |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Справочник медицинских сотрудников организации |
Должность сотрудника, сформировавшего документ |
|
4.2 |
Ф.И.О. сотрудника <**> |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Справочник медицинских сотрудников организации |
Фамилия, имя, отчество сотрудника, сформировавшего документ |
|
По умолчанию: при отсутствии значения заголовок поля не отображается на печатной форме | |||||
______________________
<*> Наименование поля отображается на печатной форме если значение в поле не указано.
<**> Наименование поля не отображается на печатной форме, отображается только значение этого поля.
Печатная форма документа "Протокол премедикации" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО N ИБ | |
|
ДАТА, ВРЕМЯ |
ПРОТОКОЛ ПРЕМЕДИКАЦИИ |
|
Показания к премедикации: | |
|
Препарат: 1. Наименование препарата. Доза на прием, единица измерения дозы (количество единиц фасовки, единица измерения фасовки), путь введения, кратность приема, время приема, с <Дата начала приема препарата> по <Дата окончания приема препарата> (количество дней выдачи). ФИО медсестры: | |
|
2. Наименование препарата. Доза на прием, единица измерения дозы, (количество единиц фасовки, единица измерения фасовки), путь введения, кратность приема, время приема, с <Дата начала приема препарата> по <Дата окончания приема препарата> (количество дней выдачи). ФИО медсестры: | |
|
Дата и время измерения: Результат: |
|
Врач анестезиолог-реаниматолог /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Приложение 2
к Классификатору электронных форм документов, используемых для
ведения медицинской документации, в подсистеме "Клиническая
информационная система" автоматизированной информационной
системы города Москвы "Единая медицинская информационно-
аналитическая система города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах в медицинских
организациях государственной системы здравоохранения города
Москвы, оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь
5. Альбом "Протоколы диагностики"
5.1. Протоколы инструментальной диагностики
5.1.1. Протоколы рентгенологические
5.1.1.1. Протокол коронографии и ангиографии
Описание структуры и состава полей документа "Протокол коронографии и ангиографии" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Значения |
|
1. |
Шапка документа |
||||
|
2. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
3. |
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
4. |
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент |
|
5. |
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
6. |
N истории болезни |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании документа. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
7. |
Наименование отделения, в котором проводится исследование |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Отделение пользователя, сформировавшего протокол |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
8. |
Протокол ангиографии |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Заголовок протокола |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
9. |
Название назначенной услуги |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Подзаголовок протокола |
Заполняется в зависимости от назначенной услуги |
|
10. |
Информация о процедуре |
Текст |
Технический заголовок |
||
|
11. |
Наименование отделения, в котором пациент находится на лечении |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Статкарта пациента |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
12. |
Начало |
Дата и время |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Автоматически проставляется дата формирования протокола с возможностью ручного редактирования |
|
13. |
Окончание |
Дата и время |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Автоматически проставляется дата подписи протокола с возможностью ручного редактирования |
|
14. |
Эффективная доза за исследование |
Десятичное число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Десятичная дробь с двумя знаками после запятой |
|
15. |
Единица измерения |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Единичный выбор из списка значений: мЗв; Гр |
|
16. |
Контрастное вещество |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Единичный выбор из справочника "Контраст" |
|
17. |
Объем контрастного вещества |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Поле доступно для заполнения, если заполнено поле "контрастное вещество". Единица измерения [мл] |
|
18. |
Доступ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
19. |
Анестезия |
Текст |
Заголовок |
||
|
20. |
Анестезия |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Единичный выбор из справочника "Виды анестезии" |
|
21. |
Без заголовка |
||||
|
22. |
Протокол исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
23. |
Селективная коронарография |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
24. |
Левая коронарная артерия |
Текст |
Заголовок |
||
|
25. |
Левая коронарная артерия |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
26. |
Ствол |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
27. |
Передняя межжелудочковая ветвь |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
28. |
Интермедиарная ветвь |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
29. |
Огибающая ветвь |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
30. |
Правая коронарная артерия |
Текст |
Заголовок |
||
|
31. |
Правая коронарная артерия |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
32. |
Шунтография |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
33. |
Вентрикулография |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
34. |
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
35. |
Измерение фракционного резерва коронарного кровотока |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
36. |
Оптическая когерентная томография коронарных артерий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
37. |
Аортография. Ангиография |
Текст |
Заголовок |
||
|
38. |
Аортография |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
39. |
Ангиография артерии щитовидной железы |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
40. |
Ангиография брахиоцефальных артерий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
41. |
Ангиография артерий головного мозга |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
42. |
Ангиография артерий брюшной полости |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
43. |
Ангиография артерий органов забрюшинного пространства |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
44. |
Ангиография почечных артерий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
45. |
Ангиография артерий таза |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
46. |
Ангиография артерий верхних конечностей |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
47. |
Ангиография артерий нижних конечностей |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
48. |
Ангиография объемного образования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
49. |
Ангиография легочной артерии и ее ветвей |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
50. |
Спинальная ангиография |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
51. |
Осложнения |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
52. |
Дополнительно |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
53. |
Заключение |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
54. |
Операционная группа |
Текст |
Заголовок |
||
|
55. |
Хирург |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Множественный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
56. |
Ассистент |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Множественный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
57. |
Операционная медсестра |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Множественный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
58. |
Анестезиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Множественный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
59. |
Анестезиологическая медсестра |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Множественный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
60. |
Внештатный хирург |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
61. |
Заведующий отделением |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Единичный выбор из справочника "Сотрудники" |
|
62. |
Ординатор |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
Свободный ввод текста |
|
63. |
Подписи |
Заголовок. В печатную форму не выводится |
|||
|
64. |
Врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ангиографии |
ФИО и специальность врача, сформировавшего текущий протокол |
Печатная форма документа "Протокол коронографии и ангиографии" в КИС ЕМИАС
Наименование МО
Наименование отделения
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО N ИБ 123456-20 | ||||||||||||||||
|
ДАТА, ВРЕМЯ | ||||||||||||||||
|
Протокол ангиографии | ||||||||||||||||
|
Коронарография | ||||||||||||||||
|
Отделение, в котором находится пациент: | ||||||||||||||||
|
Начало: |
Окончание: |
Эффективная доза за исследования: |
||||||||||||||
|
Контрастное вещество: Селективная коронарография: |
Доступ: |
Анестезия: |
Протокол исследования: |
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Левая коронарная артерия | ||||||||||||||||
|
Левая коронарная артерия: |
Ствол: |
Передняя межжелудочковая ветвь: |
||||||||||||||
|
Диагональная ветвь: |
Интермедиарная ветвь: |
Огибающая ветвь: |
||||||||||||||
|
Ветвь тупого края: |
Задняя межжелудочковая ветвь огибающая ветвь: |
|||||||||||||||
|
Задняя боковая ветвь огибающая ветвь: | ||||||||||||||||
|
Правая коронарная артерия | ||||||||||||||||
|
Правая коронарная артерия: |
Задняя межжелудочковая ветвь правая коронарная артерия: |
|||||||||||||||
|
Задняя боковая ветвь правая коронарная артерия: | ||||||||||||||||
|
Аортография Ангиография | ||||||||||||||||
|
Аортография: |
Ангиография: |
Ангиография брахиоцефальных артерий: |
||||||||||||||
|
Ангиография, сосуды головного мозга: |
Ангиография, сосуды брюшной полости: |
|||||||||||||||
|
Ангиография, сосуды таза: |
Ангиография, сосуды верхних конечностей: |
|||||||||||||||
|
Ангиография, сосуды нижних конечностей: |
Флебография: |
Шунтография: |
||||||||||||||
|
Заключение |
|
|||||||||||||||
|
Осложнения: |
Дополнительно: |
|
||||||||||||||
|
Операционная группа |
|
|||||||||||||||
|
Хирург: |
Ассистент: |
Операционная медсестра: |
Анестезиолог: |
|||||||||||||
|
Анестезиологическая медсестра: |
Внештатный хирург: |
Заведующий отделением: |
||||||||||||||
|
Ординатор: |
|
|||||||||||||||
Хирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Ассистент /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Операционная медсестра/_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Анестезиолог /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Анестезиологическая медсестра/_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Внештатный хирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Заведующий отделением РЭМДиЛ /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Ординатор /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
5.1.2. Протоколы ультразвукового исследования
5.1.2.1. УЗИ плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям
Описание структуры и состава полей документа "УЗИ плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям (аналогия EFAST протокола)" в КИС ЕМИАС
|
N |
Наименование атрибута |
Тип данных |
Отображение на раскладке |
Обязательность/множественность |
Описание, примеры |
|
1. |
УЗИ плевральный полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям (аналогия EFAST протокола) |
Группирующий элемент |
Название подраздела в колонке слева |
|
|
|
1.1. |
Верхний отдел грудной клетки справа (III-IV межреберье, вдоль окологрудинной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.1.1. |
Наличие пневмоторакса |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.1.2. |
Распространение пневмоторакса |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, отображается если выбрано значение "есть" в строке 1.1.1 |
Выбор значений: - по передней поверхности; - по передней и латеральной поверхностям |
|
1.1.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.1.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.1.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.2. |
Верхний отдел грудной клетки слева (III-IV межреберье, вдоль окологрудинной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.2.1. |
Наличие пневмоторакса |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.2.2. |
Распространение пневмоторакса |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, отображается если выбрано значение "есть" в строке 1.2.1. |
Выбор значений: - по передней поверхности; - по передней и латеральной поверхностям |
|
1.2.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.2.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.2.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.3. |
Левая плевральная полость (VIII-X межреберье по средней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.3.1. |
Наличие жидкости |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.3.2. |
Толщина от висцеральной до париетальной плевры (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.3.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.3.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.3.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.3.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.4. |
Правая плевральная полость (VIII-X межреберье по средней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.4.1. |
Наличие жидкости |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.4.2. |
Толщина от висцеральной до париетальной плевры (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.4.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.4.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.4.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.4.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.5. |
Субкостальная область (в эпигастрии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.5.1. |
Наличие жидкости в перикарде |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.5.2. |
Толщиной (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, Отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.5.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.5.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.5.1.Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.5.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.6. |
Правый верхний квадрант живота (вдоль передней или средней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.6.1. |
Наличие жидкости в гепаторенальном пространстве |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: есть; нет; сомнительно |
|
1.6.2. |
Толщина (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.6.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.6.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.6.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.6.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.7. |
Левый верхний квадрант живота (вдоль средней или задней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.7.1. |
Наличие жидкости в спленоренальном пространстве |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.7.2. |
Толщина (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, Отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.7.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.7.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.7.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.7.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.8. |
Правый нижний квадрант живота (вдоль передней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.8.1. |
Наличие свободной жидкости в проекции латерального канала |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.8.2. |
Толщина от висцеральной до париетальной брюшины (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.8.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.8.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.8.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.8.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.9. |
Левый нижний квадрант живота (вдоль передней подмышечной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.9.1. |
Наличие свободной жидкости в проекции латерального канала |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.9.2. |
Толщина от висцеральной до париетальной брюшины (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, Отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.9.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.9.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.9.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.9.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
1.10 |
Надлобковая область (вдоль срединной линии) |
|
Заголовок |
|
|
|
1.10.1. |
Наличие свободной жидкости в проекции латерального канала |
Строка |
Выпадающий список |
Обязательное поле, единичный выбор |
Выбор значений: - есть; - нет; - сомнительно |
|
1.10.2. |
Толщина от висцеральной до париетальной брюшины (мм) |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле, отражается если выбрано значение "есть" в строке 1.10.1 |
Допускается ввод только числовых значений (0-500) |
|
1.10.3. |
Дополнительные сведения |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле, если выбрано значение "есть" и "нет" в строке 1.10.1. Обязательное поле, если выбрано значение "сомнительно" в строке 1.10.1 |
Возможность введения многострочного текста |
|
2. |
Дополнительно |
Строка |
Поле свободного ввода |
Необязательное поле |
Возможность введения многострочного текста |
|
3. |
Заключение |
|
Заголовок |
|
|
|
3.1. |
Заключение |
Строка |
Поле свободного ввода |
Обязательное поле |
Возможность введения многострочного текста |
Печатная форма документа "УЗИ плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям (аналогия EFAST протокола)" в КИС ЕМИАС
Ультразвуковое исследование плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям (аналогия EFAST протокола)
|
от ДАТА ВРЕМЯ | |||
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (Ж) | |||
|
Дата рождения: |
лет |
||
|
N ИБ 123456-19-С | |||
|
Отделение: Отделение неотложной и абдоминальной хирургии | |||
|
Верхний отдел грудной клетки справа (III-IV межреберье, вдоль окологрудинной линии) | |||
|
|
Наличие пневмоторакса |
|
|
|
|
Распространение пневмоторакса |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Верхний отдел грудной клетки слева (III-IV межреберье, вдоль окологрудинной линии) | |||
|
|
Наличие пневмоторакса |
|
|
|
|
Распространение пневмоторакса |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Левая плевральная полость (VIII-X межреберье по средней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие жидкости |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Правая плевральная полость (VIII-X межреберье по средней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие жидкости |
|
|
|
|
Толщина от висцеральной до париетальной плевры (мм) |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Субкостальная область (в эпигастрии) | |||
|
|
Наличие жидкости в перикарде |
|
|
|
Правый верхний квадрант живота (вдоль передней или средней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие: |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Левый верхний квадрант живота (вдоль средней или задней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие жидкости в спленоренальном пространстве |
|
|
|
|
Толщина (мм) |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Правый нижний квадрант живота (вдоль передней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие свободной жидкости в проекции латерального канала |
|
|
|
|
Толщина от висцеральной до париетальной брюшины (мм) |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Левый нижний квадрант живота (вдоль передней подмышечной линии) | |||
|
|
Наличие свободной жидкости в проекции латерального канала |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Надлобковая область (вдоль срединной линии) | |||
|
|
Наличие жидкости |
|
|
|
|
Толщина от висцеральной до париетальной брюшины (мм) |
|
|
|
|
Дополнительные сведения: |
|
|
|
Дополнительно | |||
|
Заключение |
|
|
|
Врач УЗИ /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
5.1.2.2. Протокол УЗИ (общий)
Описание структуры и состава полей документа "Протокол УЗИ (общий)" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Значения |
|
1 |
Шапка документа |
||||
|
1.1 |
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
|
Наименование медицинской организации. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.2 |
Адрес медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
|
Адрес медицинской организации. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.3 |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Ф.И.О. пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.4 |
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Дата рождения пациента. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.5 |
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Количество полных лет на данный момент. Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.6 |
N карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется).Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.7 |
Дата |
ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.8 |
Время |
ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Заполняется автоматически при создании документа |
|
2 |
Ультразвуковое исследование |
Текстовый заголовок документа (+ наименование назначенного ультразвукового исследования) |
|||
|
2.1 |
Код исследования |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное значение из справочника "Инструментальные услуги для выполнения" |
Множественный выбор значения из справочника. Не отображать название поля в печатной форме |
|
3.1 |
Название ультразвуковой диагностической системы |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Справочник формируется для каждого учреждения ДЗМ индивидуально, исходя из наличия УДСВ печатную форму выводится как "Исследование выполнено на ультразвуковом аппарате [Название] |
|
3.2 |
Тип датчика (датчиков) |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Справочник формируется для каждого учреждения ДЗМ индивидуально, каждой УДС соответствует несколько датчиков |
|
3.3 |
Диапазон частот |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Заполняется автоматически; каждому типу датчика соответствует определенное значение диапазона частот |
|
4 |
Описание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Свободный ввод текста |
|
5 |
Заключение |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола ультразвукового исследования" |
Свободный ввод текста |
Печатная форма документа "Протокол УЗИ (общий)" в КИС ЕМИАС
"НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ" АДРЕС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
Дата рождения ДД.ММ.ГГГГ |
Возраст 00 лет |
N карты |
||
|
ДАТА ВРЕМЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ | |||||
|
Ультразвуковое исследование Исследование выполнено на ультразвуковом аппарате Диапазон частот: Описание |
[Код исследования]; Тип датчика (датчиков):
|
||||
|
Заключение |
|
||||
Врач /_______________ / ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
5.1.2.3. Протокол УЗИ органов малого таза
Описание структуры и состава полей документа "Протокол УЗИ органов малого таза" в КИС ЕМИАС
|
Название раздела |
Наименование подраздела |
Наименование поля |
Описание |
Примечание |
|
УЗИ органов малого таза |
|
|
Выпадающий список с множественным выбором: - трансвагинальное исследование; - трансабдоминальное исследование; - трансвагинальное и трансабдоминальное исследование |
|
|
|
|
Аппарат |
Выпадающий список из справочника. Заполняется для каждой МО |
|
|
|
|
Визуализация |
- удовлетворительная; - затруднена; - крайне затруднена |
|
|
|
|
День цикла |
Числовое поле |
|
|
|
|
ПНМ |
Дата (дд, мм, гггг) с раскрывающимся календарем |
|
|
|
|
Менопауза |
Текстовое поле. Ед. изм. "лет." |
|
|
|
Тело матки |
Описание |
Выпадающий список: - Не определяется (если выбран этот пункт, то остальные пункты раздела не отражаются) - Определяется |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Расположение |
- отклонено кпереди; - отклонено кзади; - смещено вправо; - смещено влево |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Контуры |
Выпадающий список: - неровные; - ровные |
|
|
|
|
Границы |
Выпадающий список: - четкие; - нечеткие; - фрагментарно четкие |
|
|
|
|
Форма |
Выпадающий список: - обычная; - шаровидная; - седловидная; - двурогая |
|
|
|
|
Описание формы |
Текстовое поле |
|
|
|
Размер |
Длина: |
Текстовое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
Переднезадний: |
Текстовое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
Ширина: |
Текстовое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
Объем: |
Значение вставляется по формуле. Ед. изм. "см 3" |
Поле не доступное для заполнения. Значение рассчитывается по формуле: |
|
|
Структура миометрия |
|
Выпадающий список: - неоднородная; - однородная |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Миоматозные узлы |
Выпадающий список: - определяются; - не определяются |
|
|
|
|
Расположение |
Выпадающий список: - передняя стенка матки; - задняя стенка матки; - правая боковая стенка матки; - левая боковая стенка матки; - дно матки; - верхняя треть матки; - средняя треть матки; - нижняя треть матки |
|
|
|
|
Размерами |
"Мм" x "мм" x "мм" |
Вводится значение 3 измерений |
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Очаговые образования |
Выпадающий список: не выявлены; выявлены |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Эхогенность |
Выпадающий список: - не изменена; - изменена |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводить |
|
|
М - эхо: |
|
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
После текстового поля в презентор и печатную форму выводить знак "," |
|
|
|
Контур |
Выпадающий список: - неровный; - ровный |
|
|
|
|
Границы |
Выпадающий список: - нечеткие; - четкие |
|
|
|
|
Структура |
Выпадающий список: - неоднородная; - однородная |
|
|
|
|
Фаза цикла |
- пролиферативная; - периовуляторная; - секреторная |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Полость матки: |
|
Выпадающий список с возможностью множественного выбора: - не деформирована; - деформирована; - не расширена; - расширена |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
За счет |
Текстовое поле |
|
|
|
Шейка матки |
|
Не определяется (если выбран этот пункт, то все остальные пункты раздела не отображаются).Определяется |
|
|
|
|
Размер |
Текстовое поле. Ед изм. "см" |
|
|
|
|
Цервикальный канал |
Выпадающий список: - расширен; - сомкнут |
|
|
|
|
До |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
Заполняется, если значение поля "Цервикальный канал" - расширен |
|
|
|
Структура шейки |
Выпадающий список с возможностью множественного выбора: - не изменена; - изменена; - неоднородная; - однородная |
|
|
|
|
Ретенционные кисты |
Выпадающий список с возможностью множественного выбора: - не выявлены; - выявлены; - единичные; - множественные |
|
|
|
|
до |
Текстовое поле. Ед изм. "см" |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
|
|
|
Правый яичник |
|
Не определяется (если выбран этот пункт, то все остальные пункты раздела не отображаются).Определяется |
|
|
|
|
положение |
Выпадающий список: - типичное; - по правому ребру матки; - позади матки |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Размеры |
Выпадающий список: - не изменены; - уменьшены; - увеличены |
|
|
|
|
до |
Текстовое поле. Ед. изм. "мм" |
Слова "до" и "см" в презентор и печатную форму выводится только при заполненном текстовом поле |
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Объем яичника |
Ширина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Толщина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Длина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Объем |
Вычисляется по формуле. Ед. изм. "см 3" |
Поле недоступно для заполнения. Значение рассчитывается и заполняется по формуле: |
|
|
|
Контуры |
Выпадающий список: - ровные; - неровные |
|
|
|
|
Границы |
Выпадающий список: - четкие; - нечеткие |
|
|
|
|
Фолликулярный аппарат |
Выпадающий список: - выражен; - не выражен |
|
|
|
|
Желтое тело |
Текстовое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Левый яичник |
|
Не определяется (если выбран этот пункт, то все остальные пункты раздела не отображаются).Определяется |
|
|
|
|
положение |
Выпадающий список: - типичное; - по правому ребру матки; - позади матки |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Размеры |
Выпадающий список: - не изменены; - уменьшен до; - увеличен до |
|
|
|
|
До |
Текстовое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Объем яичника |
Ширина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Толщина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Длина |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Объем |
Вычисляется по формуле. Ед. изм. "см3" |
Поле недоступно для заполнения. Значение рассчитывается и заполняется по формуле: |
|
|
|
Контуры |
Выпадающий список: - ровные; - неровные |
|
|
|
|
Границы |
Выпадающий список: - четкие; - нечеткие |
|
|
|
|
Фолликулярный аппарат |
Выпадающий список: - выражен; - не выражен |
|
|
|
|
Желтое тело |
Текстовое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и текстовую форму не выводится |
|
|
Свободная жидкость в области малого таза |
|
Выпадающий список: - не определяется; - есть в незначительном количестве; - есть в умеренном количестве; - есть в большом количестве |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Дополнение |
|
Текстовое поле |
|
|
|
Заключение |
|
Текстовое поле |
Обязательное поле |
5.1.2.4. Протокол УЗИ органов малого таза в I триместре беременности
Описание структуры и состава полей документа "Протокол УЗИ органов малого таза в I триместре беременности" в КИС ЕМИАС
|
Название раздела |
Наименование подраздела |
Наименование поля |
Описание |
Примечание |
|
|
Ультразвуковое сканирование в 1 триместре беременности |
|
Доступ |
Выпадающий список с множественным выбором: - трансвагинальное исследование; - трансабдоминальное исследование |
|
|
|
|
|
Аппарат |
Выпадающий список из справочника. Заполняется для каждой МО |
|
|
|
|
|
Визуализация |
- удовлетворительная; - затруднена; - крайне затруднена |
|
|
|
|
|
Дата последней менструации |
Числовое поле с выпадающим календарем |
|
|
|
|
|
Срок беременности по последней менструации |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по разнице дат между текущей датой и ПНМ |
|
|
|
Матка |
Положение |
Выпадающий список: - по средней линии; - смещена вправо; - смещена влево |
|
|
|
|
|
Отклонена |
Выпадающий список: - кпереди; - кзади |
|
|
|
|
|
Длина |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Толщина |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Ширина |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
что соответствует |
Текстовое поле. Ед. изм. "нед." |
|
|
|
|
|
Форма |
Выпадающий список: - обычная; - неправильная |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Миоматозные узлы |
Выпадающий список: определяются; не определяются |
|
|
|
|
|
Расположение: |
- передняя стенка матки; - задняя стенка матки; - правая боковая стенка матки; - левая боковая стенка матки; - дно матки; - верхняя треть матки; - средняя треть матки; - нижняя треть матки; - шейка матки |
Выводится, если значение поля "Миоматозные узлы" - определяются. Множественный выбор |
|
|
|
|
Диаметр |
Ед. изм. "Мм" |
|
|
|
|
|
Тип по FIGO |
|
Может быть описания нескольких узлов (расположение - диаметр - тип; расположение - диаметр - тип) |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Плодное яйцо |
Количество |
Одно, два, три |
Список с единичным выбором. Если не одно, то блоков для описания плодных яиц и эмбрионов столько же |
|
|
|
|
Расположено |
Текстовое поле |
|
|
|
|
|
Размеры |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
||
|
|
|
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
||
|
|
|
Диаметр плодного яйца |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Что соответствует |
Текстовое поле. Ед. изм. "нед." |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Хорион |
Выпадающий список: - по задней стенке; - по передней стенке; - по боковой стенке; - в дне матки |
|
|
|
|
|
Ретрохориальная гематома |
Выпадающий список: - определяется. Расположена: - по верхнему краю хориона; - по нижнему краю хориона. Размерами --- x --- x --- мм; - не определяется |
|
|
|
|
Желточный мешок |
|
Поле ввода для диаметра в мм |
|
|
|
|
Эмбрион |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Длина/КТР |
Текстовое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
что соответствует |
Текстовое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет срока в зависимости от КТР по данным https://intergrowth21.tghn.org/fetal-size/ |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Сердечная деятельность |
Выпадающий список: определяется; не определяется |
|
|
|
|
|
ЧСС |
Цифровое поле. Ед. изм. "уд./мин." |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Описание подраздела |
Двигательная активность |
Выпадающий список: определяется; не определяется |
|
|
|
|
1 пренатальный скрининг |
Описание |
Текстовое поле |
Слова "Описание подраздела" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
КТР |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Толщина воротникового пространства (ТВП) |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Бипариетальный размер (БПВ) |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Окружность головы (ОГ) |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Окружность живота (ОЖ) |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Длина бедра (ДлБ) |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
"Внутричерепное" пространство |
- не определяется; - определяется, мм |
|
|
|
|
|
Венозный проток PI |
|
|
|
|
|
|
Расположение хориона |
- кольцевидый; - по передней стенке; - по задней стенке; - предлежание хориона |
|
|
|
|
|
Пуповина |
- имеет 3 сосуда; - имеет 2 сосуда |
|
|
|
|
Оценка анатомии плода |
Маркеры хромосомной патологии плода |
Кость носа: - не определяется; - определяется |
|
|
|
|
|
Головка/мозг |
- выглядят нормально; - аномалии (описание) |
|
|
|
|
|
Позвоночник |
- выглядят нормально; - аномалии (описание) |
|
|
|
|
|
Лицо |
- расщелины (да, нет); - глаза, нос и нижняя челюсть |
|
|
|
|
|
Шея/кожа |
Подкожный отек или кистозная гигрома не определяются |
|
|
|
|
|
Сердце |
- стандартные срезы не изменены; - аномалии (описание) |
|
|
|
|
|
Расширение прямой кишки |
- есть; - нет |
|
|
|
|
|
Передняя брюшная стенка |
- выглядит нормально; - аномалии |
|
|
|
|
|
Почки/мочевой пузырь |
- определяется; - не определяется |
|
|
|
|
|
Руки |
- определяются обе; - определяется правая; - определяется левая; - не определяются |
|
|
|
|
|
Ноги |
- определяются обе; - определяется правая; - определяется левая; - не определяются |
|
|
|
|
Шейка матки |
Размер |
Текстовое поле. Ед. изм. "см." |
|
|
|
|
|
Структура |
Выпадающий список: - не изменена; - изменена за счет |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Цервикальный канал: длина сомкнутой части |
Цифровое поле. Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
Описание подраздела |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Правый яичник |
|
Текстовое поле |
Слова "Описание подраздела" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
|
Не определяется (если выбран этот пункт, то остальные пункты раздела не отображаются).Определяется |
|
|
|
|
|
Положение |
Выпадающий список: - типичное; - по правому ребру матки; - позади матки |
|
|
|
|
Левый яичник |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
|
Не определяется (если выбран этот пункт, то остальные пункты раздела не отображаются).Определяется |
|
|
|
|
|
Положение |
Выпадающий список: - типичное; - по правому ребру матки; - позади матки |
|
|
|
|
Мочевой пузырь |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Контуры |
Выпадающий список: - ровные; - неровные |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Форма |
Выпадающий список: правильная; неправильная |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Стенка |
Выпадающий список: - не утолщена (до 4 мм); - утолщена |
|
|
|
|
|
до |
Текстовое поле. Ед. изм. "мм" |
Слова "до" и "мм" выводить в презентор и печатную форму только при заполненном текстовом поле |
|
|
|
|
Полость |
Выпадающий список: - анэхогенная; - взвесь; - образования; - конкременты |
|
|
|
|
Свободная жидкость в области малого таза |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
|
Выпадающий список: - не определяется; - есть в незначительном количестве; - есть в умеренном количестве; - есть в большом количестве |
|
|
|
|
Дополнение |
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
Допплерографии маточно-плацентарного кровотока: |
Систоло-диастолическое отношение/индекс резистентности/пульсационный индекс в: |
Правой маточной артерии |
ПИ |
/ |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Дикротическая выемка в правой маточной артерии |
- есть; - нет |
|
|
|
|
|
Левой маточной артерии |
ПИ |
/ |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Дикротическая выемка в левой маточной артерии |
- есть; - нет |
|
|
|
|
|
В маточных артериях в среднем |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
Заключение |
|
Текстовое поле |
|
|
|
|
|
|
Текстовое поле |
Обязательное поле |
|
5.1.2.5. Протокол УЗИ во II и III триместрах беременности с оценкой органов
Описание структуры и состава полей документа "Протокол УЗИ во II и III триместрах беременности с оценкой органов" в КИС ЕМИАС
|
Название раздела |
Наименование подраздела |
Наименование поля |
Описание |
Примечание |
|
|
Ультразвуковое сканирование плода во II и III триместрах беременности с оценкой его органов |
|
Доступ |
Выпадающий список с множественным выбором: - трансвагинальное исследование; - трансабдоминальное исследование |
|
|
|
|
|
Аппарат |
Выпадающий список из справочника. Заполняется для каждой МО |
|
|
|
|
|
Визуализация |
- удовлетворительная; - затруднена; - крайне затруднена |
|
|
|
|
|
Дата |
Цифровое поле (ДД.ММ.ГГГГ) с раскрывающимся календарем |
|
|
|
|
Количество плодов |
|
Выпадающий список: один, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять |
В случае больше, чем одного плода, увеличивается количество частей для описания плодов, а также граф допплерометрии, кроме маточных артерий |
|
|
|
|
Положение плода |
Выпадающий список: - продольное; - косое; - поперечное; - неустойчивое |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Предлежание |
Выпадающий список: - головное; - тазовое: |
|
|
|
|
|
Сердечная деятельность |
Выпадающий список: - определяется; - не определяется |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Положение головки плода |
- головка согнута - головка разогнута |
|
|
|
|
Фетометрия |
БПР |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
ЛЗР |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Окружность головки |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
МРМ (мозжечок) |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Окружность живота |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Диаметр окружности живота |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Длина плеча |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Длина костей предплечья |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Длина бедра |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Длина костей голени |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Соответствует |
Цифровое поле. Ед. изм. "нед." |
Автоматический расчет по таблице https://intergrowth21.tghn.org/fetal-growth/ |
|
|
|
|
Предполагаемая масса плода |
Цифровое поле |
Автоматический расчет по формуле |
|
|
|
Анатомия плода |
Головной мозг |
Выпадающий список: - не изменен; - изменен |
|
|
|
|
|
Правый боковой желудочек мозга |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Левый боковой желудочек мозга |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
III желудочек мозга |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
IV желудочек мозга |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Большая цистерна |
мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Полость прозрачной перегородки |
Выпадающий список: - норма; - не визуализируется |
|
|
|
|
|
Лицевые структуры профиль |
Выпадающий список: - норма; - изменен; - визуализация затруднена |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Носогубный треугольник |
Выпадающий список: - норма; - изменен; - визуализация затруднена |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Глазницы |
Выпадающий список: - норма; - аномалии (описание); - визуализация затруднена |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Хрусталики |
Выпадающий список: - норма; - аномалии (описание); - визуализация затруднена |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Позвоночник |
Выпадающий список: - норма; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Легкие |
Выпадающий список: - норма; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Передняя брюшная стенка |
Выпадающий список: - норма; - изменена |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
Сердце: |
- 4-камерный срез |
Выпадающий список: - не изменен; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Срез через 3 сосуда |
Выпадающий список: - не изменен; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Желудок |
Выпадающий список: - не изменен - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Печень |
Выпадающий список: норма; изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Размеры |
Мм x мм x мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Желчный пузырь |
Выпадающий список: - норма; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
|
Мм x мм x мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Кишечник |
Выпадающий список: - норма; - изменен |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводить |
|
|
|
|
Правая почка |
- расположена в типичном месте; - дистопия (описание): - размерами ... x ... x мм; - аномалий нет; - аномалии есть (описание): - не визуализируется |
Множественный выбор |
|
|
|
|
Левая почка |
- расположена в типичном месте - дистопия (описание): - размерами ... x ... x мм; - аномалий нет; - аномалии есть (описание): - не визуализируется |
Множественный выбор |
|
|
|
|
Мочевой пузырь |
Выпадающий список: - не изменен; - изменен |
Если изменен, то появляется поле ввода |
|
|
|
|
Размерами |
Мм x мм x мм |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
|
Выпадающий список: - ритмичная; - аритмичная |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводить |
|
|
|
|
ЧСС |
Цифровое поле. Ед. изм. "уд. в мин." |
|
|
|
|
|
Двигательная активность |
Выпадающий список: - не определяется; - определяется; - конечности в позе флексии; - конечности разогнуты; - визуализация затруднена |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводить |
|
|
|
|
Дыхательные движения |
Выпадающий список: - не определяется; - определяется |
|
|
|
|
|
|
Выпадающий список: - обычные; - с пролонгированной фазой вдоха; - икотоподобные |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Плацента, околоплодные воды, пуповина |
Количество плацент |
|
Если плодов не один, то если плацента не одна, то графы для описания плаценты также удваиваются |
|
|
|
|
Плацента расположена по |
Выпадающий список: - передней; - задней; - боковой левой; - боковой правой |
После этого поля вывести в презентор и печатную форму "стенке (тела), в дне матки" |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Толщина плаценты |
Ед. изм. "мм" |
|
|
|
|
|
Нижний край плаценты: |
Выпадающий список: - высоко; - перекрывает внутренний зев; - доходит до края внутреннего зева; - выше внутреннего зева |
|
|
|
|
|
На |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
Если выбран выше внутреннего зева |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Структура плаценты |
Выпадающий список: - 0; - I; - II; - III |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Пуповина: 3 сосуда |
- 3 сосуда; - 2 сосуда |
|
|
|
|
|
Пуповина |
- определяется в области шеи плода; - 1-кратное обвитие вокруг шеи плода; - 2-кратное обвитие вокруг шеи плода; - 3-кратное обвитие вокруг шеи плода; - 4-кратное обвитие вокруг шеи плода; - другое |
|
|
|
|
В случае, если плодов два и больше |
Перегородка |
Выпадающий список: - лоцируется; - не лоцируется |
Если лоцируется, то блоков по околоплодным водам столько же сколько плодов |
|
|
|
|
Количество околоплодных вод: |
Выпадающий список: - в пределах физиологической нормы; - маловодие; - многоводие |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
|
Описание |
Выпадающий список: - умеренное; - выраженное |
|
|
|
|
|
ИАЖ |
Поле для цифрового значения |
см |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
МВК |
Поле для цифрового значения |
см |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Дополнительная информация |
Матка |
Текстовое поле |
|
|
|
|
|
Миоматозные узлы |
Выпадающий список: - не определяются; - определяются |
Есть возможность добавить описание нескольких узлов |
|
|
|
|
Расположение |
Выпадающий список: - передняя стенка матки; - задняя стенка матки; - правая боковая стенка матки; - левая боковая стенка матки; - дно матки; - верхняя треть матки; - средняя треть матки; - нижняя треть матки |
|
|
|
|
|
Размерами |
"Мм" x "мм" x "мм" |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
Шейка матки |
Длина сомкнутой части |
Цифровое поле. Ед. изм. "см" |
|
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводится |
|
|
|
|
Цервикальный канал |
Сомкнут. Расширен |
Если расширен, то вводится поле для размера в мм |
|
|
|
|
Описание |
Текстовое поле |
Слово "Описание" в презентор и печатную форму не выводить |
|
|
|
|
Дополнение |
Текстовое поле |
|
|
|
|
|
Заключение |
Текстовое поле |
|
|
|
|
Яичники |
Особенности |
Текстовое поле |
|
|
|
Допплерографии маточно-плацентарного кровотока: |
Систоло-диастолическое отношение/индекс резистентности/пульсационный индекс в: |
Правой маточной артерии |
ПИ |
/ |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Дикротическая выемка в правой маточной артерии |
- есть; - нет |
|
|
|
|
|
Левой маточной артерии |
ПИ |
/ |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Дикротическая выемка в левой маточной артерии |
- есть; - нет |
|
|
|
|
|
В маточных артериях в среднем |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Артерия пуповины |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Вторая артерия пуповины |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Средние показатели для артерии пуповины (автоматический расчет) |
|
|
|
|
|
|
Аорта плода |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Средняя мозговая артерия |
СДО ИР ПИ |
/ / / |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
Максимальная систолическая скорость кровотока в |
Средней мозговой артерии плода |
|
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Церебро-плацентарное соотношение |
|
Автоматический расчет соотношения ПИ в СМА с ПИ в |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Венозный проток |
А-волна |
- положительное значение ИР /; - нулевое значение; - отрицательное значение |
Доверительный интервал для соответствующего срока |
|
|
|
Заключение |
Размеры плода соответствуют |
"нед." |
Автоматический расчет |
|
|
|
|
предлежание |
Выпадающий список: - головное; - тазовое |
|
|
|
|
|
особенности |
Текстовое поле |
|
|
|
|
|
Показатели допплерометрии |
- в пределах нормы; - нарушение кровотока (описание) |
Обязательное поле |
|
|
|
Рекомендации |
Описание |
Текстовое поле |
|
|
ГАРАНТ:
Нумерация разделов приводится в соответствии с источником
5.1.5. Протоколы лабораторной диагностики
5.1.5.1. Протокол лабораторного исследования
Описание структуры и состава полей печатной формы документа "Протокол лабораторного исследования" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Значения |
|
|
Шапка документа |
||||
|
|
Лабораторное исследование |
Текстовый заголовок документа |
|||
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется только в печатной форме документа |
|
2 |
N истории болезни |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется номером ИБ пациента. Заполняется только в печатной форме документа. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
3 |
Дата и время |
Дата, ДД.ММ.ГГГГ; Время, ЧЧ.ММ.СС |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Заполняется автоматически текущей датой и временем |
|
4 |
Локус |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Справочник "Терминология" |
Единичный выбор значения из справочника |
|
5 |
Биоматериал |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Справочник "Терминология" |
Единичный выбор значения из справочника |
|
6 |
Тест |
Текстовый заголовок раздела. Множественный блок |
|||
|
6.1 |
Наименование теста |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Свободный ввод текста |
|
6.2 |
Норма |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Свободный ввод текста |
|
6.3 |
Результат |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Свободный ввод текста |
|
6.4 |
Единица измерения |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Свободный ввод текста |
|
6.5 |
Флаг уровня отклонения |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Единичный выбор значения из списка: - L; - H; - LL; - HH; - N |
|
6.6 |
Примечание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма "Протокола лабораторного исследования" |
Свободный ввод текста |
Печатная форма документа "Протокол лабораторного исследования" в КИС ЕМИАС
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО N ИБ
ДАТА, ВРЕМЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
|
Локус: |
Биоматериал: |
|||
|
Название теста |
Результат |
Ед. изм |
Референсные значения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
Должность /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
5.1.5.2. Протокол цитологического исследования
Описание структуры и состава полей печатной формы документа "Протокол цитологического исследования" в системе LabForce
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Значения |
|
Шапка документа | |||||||
|
1. |
КДЛ |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Выбор из справочника КДЛ |
|
2. |
Адрес КДЛ |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
|
|
3. |
Регистрационный номер цитологического исследования |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
|
|
4. |
Исследование |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Выбор из справочника ЕСЛИ. Значения для выбора ограничены цитологическими исследованиями |
|
5. |
Дата и время проведения исследования |
Дата и время |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Дата в формате дд.мм.гггг, ЧЧ: ММ. По умолчанию поле не заполнено |
|
6. |
Сведения о пациенте |
Заголовок раздела; Не отображается в ПФ |
|||||
|
6.1 |
Номер полиса ОМС |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
6.2. |
СНИЛС |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
6.3. |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется только в печатной форме документа |
|
6.4. |
Пол |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
6.5. |
Дата рождения пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Отображается вместе с возрастом пациента в формате "__ лет (ДД.ММ.ГГГГ)" |
|
7. |
Сведения из направления на цитологическое исследование |
Заголовок раздела |
|||||
|
7.1. |
Диагноз направления |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Код и наименование диагноза в соответствии с классификацией МКБ-10 |
|
7.2. |
Регистрационный номер направления |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Уникальный номер направления |
|
7.3. |
Срочность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: - планово; - экстренно |
|
7.4. |
Дата и время взятия биоматериала |
Дата и время |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Дата в формате дд.мм.гггг, ЧЧ: ММ |
|
7.5. |
Медицинская организация |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Справочник МО; Наименование МО - заказчика исследования |
|
7.6. |
Лечащий врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Справочник "Сотрудники" |
|
7.7. |
Вид биоматериала |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Справочник "Вид биоматериала";Вид биологического материала |
|
7.8. |
Локализация процесса |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Справочник "Орган, топография" |
|
7.9. |
Наличие менструаций |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
7.9.1. |
Дата последней менструации |
Дата и время |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Дата в формате дд.мм.гггг; Доступно, если в поле "Наличие менструаций" указано значение "Да" |
|
7.10. |
Менопауза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
7.10.1. |
Срок (количество лет) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Двухзначное число Доступно, если в поле "Менопауза" указано значение "Да" |
|
7.11. |
Беременность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: - да; - нет |
|
7.11.1. |
Срок беременности (количество недель) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Целое число от 1 до 50.Доступно, если в поле "Беременность" указано значение "Да" |
|
8. |
Дата и время поступления биоматериала |
Дата и время |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Выводится в формате ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ. Дата и время регистрации биоматериала в ЛИС |
|
9. |
Объем и макроскопическое описание поступившего биологического материала |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста |
|
10. |
Качество препарата |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Единичный выбор из списка: - адекватный; - неадекватный; - недостаточно адекватный |
|
11. |
Результат цитологического исследования материала, полученного при гинекологическом осмотре |
Заголовок раздела |
|||||
|
11.1. |
Цитограмма |
Заголовок подраздела |
|||||
|
11.1.1. |
Без особенностей (для репродуктивного возраста) |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Единичный выбор из списка: - да; - нет. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; - Жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный" |
|
11.1.1.1. |
Описание |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; - Жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный". 1. Если в поле "Без особенностей (для репродуктивного возраста)" указано значение "Да" |
|
11.1.2. |
Возрастные изменения слизистой оболочки |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Единичный выбор из списка: - да; - нет. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: - цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг); - цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре; - жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный" |
|
11.1.2.1. |
Тип мазка |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола цитологического исследования |
Справочник "Тип мазка", единичный выбор из списка: - атрофический тип мазка; - эстрогенный тип мазка; - промежуточный тип мазка; - клетки плоского эпителия всех слоев. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; - жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный". 4. В поле "Возрастные изменения слизистой оболочки указано значение "Да" |
|
11.2. |
Цитограмма. Описание |
Заголовок раздела |
|||||
|
11.2.1. |
Описание |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)", - цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре - жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: "Адекватный"; "Недостаточно адекватный" |
|
11.2.2. |
Соответствует |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Справочник "Заключения цитологического исследования", множественный выбор из списка: без особенностей; пролиферация (гиперплазия) железистого эпителия; гиперкератоз плоского эпителия; воспалительный процесс слизистой оболочки; бактериальный вагиноз; атрофический кольпит; нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия; выраженные изменения клеток плоского эпителия; рак |
|
|
|
|
|
|
|
|
Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский". 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)",- цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре; жидкостная цитология (гинекология). 3. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: "Адекватный"; "Недостаточно адекватный" |
|
11.2.2.1. |
Воспалительный процесс слизистой оболочки |
Заголовок подраздела |
|||||
|
11.2.2.1.1. |
Воспалительный процесс |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Множественный выбор из списка: вагинит; экзоцервицит; эндоцервицит. Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Воспалительный процесс слизистой оболочки" |
|
11.2.2.1.2. |
Степень выраженности |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Воспалительный процесс слизистой оболочки" |
|
11.2.2.1.3. |
Этиологический фактор |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Воспалительный процесс слизистой оболочки" |
|
11.2.2.2. |
Нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия |
Заголовок подраздела |
|||||
|
11.2.2.2.1. |
Характер изменений клеток |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Множественный выбор из списка: легкая дисплазия; изменения характерные для папилломавирусной инфекции. Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия" |
|
11.2.2.2.2. |
Характер изменений по классификации Bethesda |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Если заполнено поле "Характер изменений клеток", то поле автоматически заполняется значением "LSIL". Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия" |
|
11.2.2.3. |
Выраженные изменения клеток плоского эпителия |
Заголовок подраздела |
|||||
|
11.2.2.3.1. |
Характер изменений |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Множественный выбор из списка: - умеренная дисплазия; - тяжелая дисплазия Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Выраженные изменения клеток плоского эпителия" |
|
11.2.2.3.2. |
Характер изменений по классификации Bethesda |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Если заполнено поле "Характер изменений клеток", то поле автоматически заполняется значением "HSIL"; Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Выраженные изменения клеток плоского эпителия" |
|
11.2.2.4. |
Рак |
Заголовок подраздела |
|||||
|
11.2.2.4.1. |
Форма рака |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Рак" |
|
11.3. |
Заключение по классификации Betheseda |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Справочник "Bethesda".Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Рак" |
|
11.4. |
Дополнительные уточнения |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Множественный выбор из списка: - обнаружены грибы рода Candida; - обнаружены Trichomonas Vaginalis; - обнаружены цитологические признаки Herpes Simplex; - в эпителиальных клетках отмечаются внутрицитоплазмические включения, сходные с хламидийными; - флора типа Leptotrix; - "ключевые" клетки; - обильная смешанная флора; - встречаются клетки типа "койлоцитов"; - посторонние примеси. Доступно для заполнения, если в поле "Соответствует" указано значение "Рак" |
|
12. |
Результат цитологического исследования материала (кроме исследований материала, полученного при гинекологическом осмотре) |
Заголовок раздела |
|||||
|
12.1. |
Описание |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Исследование" указано любое из значений, кроме: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре; - жидкостная цитология (гинекология). 2. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"- "Недостаточно адекватный" |
|
12.2. |
Цитологическое заключение |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Справочник "Результат цитологии", множественный выбор из списка: - воспаление; - отсутствие злокачественных клеток в пределах предоставленного материала; - наличие злокачественных клеток в пределах предоставленного материала; - прочее. Допускается одновременный выбор следующих комбинаций значений: 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4. Если в п. 10 указано значение "Недостаточно адекватный", автоматически выбирается значение "Прочее". Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Исследование" указано любое из значений, кроме: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; - жидкостная цитология (гинекология). 2. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный" |
|
12.2.1. |
Описание |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Исследование" указано любое из значений, кроме: - "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; - "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; - жидкостная цитология (гинекология). 2. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: - "Адекватный"; - "Недостаточно адекватный". 3. В поле "Цитологическое заключение" указано значение "Прочее" |
|
12.3. |
Дополнительные уточнения |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Исследование" указано любое из значений, кроме: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)"; "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре"; Жидкостная цитология (гинекология). 2. В поле "Качество препарата" указано одно из значений: "Адекватный"; "Недостаточно адекватный" |
|
13. |
Рекомендации |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Множественный выбор из списка: рутинный скрининг; повторить исследование после лечения воспаления, но не ранее чем через 6-8 недель; рекомендуется исследование на ВПЧ, в случае положительного результата - кольпоскопия и прицельная биопсия; рекомендуется кольпоскопия и прицельная биопсия шейки матки; рекомендуется консультация онколога; рекомендуется повторный забор материала; рекомендуется проведение гистологического исследования |
|
13.1. |
Комментарии |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Свободный ввод текста |
|
14. |
Исполнитель |
Заголовок раздела |
|||||
|
14.1. |
ФИО |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Заполняется автоматически при формировании протокола. Справочник "Сотрудники" |
|
14.2. |
Должность |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма Протокола цитологического исследования |
Заполняется автоматически в соответствии со значением из поля "ФИО" |
Печатные формы документа "Протокол цитологического исследования" в системе LabForce
|
Наименование медицинской организации Адрес медицинской организации |
|
Медицинская документация учетная форма 203у-02 |
Результат цитологического диагностического исследования
|
N |
от |
|
Фамилия, имя, отчество пол, возраст (дата рождения), ОМС Адрес проживания |
СНИЛС |
|
|
Назначил: Профиль специалиста, ФИО, наименование направившей медицинской организации | ||
|
Результат исследования выдал: ФИО |
Дата печати: |
|
|
Биоматериал: |
|
|
|
Локализация: |
|
|
|
Номер направления: |
от |
|
|
|
|
|
|
Плановое/Срочное |
Наименование исследования |
|
|
Диагноз направления: |
|
|
|
Взятие биоматериала: Дата Время |
Поступление биоматериала: Дата Время |
|
|
Результат получен: Дата Время |
|
|
|
Качество препарата: |
Объем и макроскопическое описание: |
|
|
Описание |
|
|
Заключение |
|
|
Дополнительные уточнения |
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
Комментарий: Исполнитель: |
|
|
Наименование медицинской организации Адрес медицинской организации |
|
Медицинская документация учетная форма 446/у-02 |
Результат цитологического исследования материала,
полученного при профилактическом гинекологическом
осмотре, скрининге
|
N |
от |
|
Фамилия, имя, отчество пол, возраст (дата рождения), ОМС Адрес проживания |
СНИЛС |
||
|
Назначил: Профиль специалиста, ФИО, наименование направившей медицинской организации | |||
|
Результат исследования выдал: ФИО |
Дата печати: |
||
|
Биоматериал: |
|
||
|
Локализация: |
|
||
|
Номер направления: |
от |
||
|
|
|
||
|
Плановое/Срочное |
Наименование исследования |
||
|
Диагноз направления: |
|
||
|
Дата последней менструации: |
Беременность: |
Менопауза: |
|
|
Взятие биоматериала: дата, время |
Поступление биоматериала: дата, время |
||
|
Результат получен: дата, время |
|
||
|
Качество препарата: |
Объем и макроскопическое описание: |
||
Цитограмма
|
Возрастные изменения слизистой оболочки |
|
|
Описание |
|
|
Соответствует |
|
|
Заключение |
|
|
Заключение по классификации Bethesda |
|
|
Дополнительные уточнения |
|
|
Рекомендации |
|
|
|
|
|
Комментарий: Исполнитель: |
|
Приложение 3
к Классификатору электронных форм документов, используемых
для ведения медицинской документации, в подсистеме
"Клиническая информационная система" автоматизированной
информационной системы города Москвы "Единая медицинская
информационно-аналитическая система города Москвы" и
интегрированных с ней автоматизированных информационных
системах в медицинских организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь
6. Альбом "Эпикризы"
6.1. Этапный эпикриз
Описание структуры и состава полей документа "Этапный эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Описание |
|
1 |
Шапка документа |
||||||
|
1.1 |
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Параметр NAME_FULL в глобальных настройках системы |
Полное наименование медицинской организации согласно настройкам системы |
|
1.2 |
Дата и время подписания этапного эпикриза |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма этапного эпикриза |
Проставляется автоматически при подписании этапного эпикриза |
|
1.3 |
Наименование отделения, в котором пациент находится на лечении |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Статкарта пациента |
Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза и может быть скорректировано пользователем |
|
1.4 |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
В документе выводятся полное значение фамилии, имени и отчества пациента. Пример: Иванов Иван Иванович |
|
1.5 |
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза |
|
1.6 |
Дата рождения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ |
|
1.7 |
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на момент формирования документа. Возраст указывается в скобках после даты рождения. Пример: 01.01.2000 (21) |
|
1.8 |
N карты |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется). Заполняется автоматически при создании документа |
|
2 |
Сведения о пациенте |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1 |
Дата и время поступления |
Дата, время. ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Сведения о госпитализации" поле "Время госпитализации" |
Дата и время поступления пациента в медицинскую организацию. Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.2 |
Отобразить движения в стационаре |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Электронная форма протокола |
Флаг, по умолчанию не активен |
|
2.3 |
Пациент находился |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Перечень всех отделений, в которых находился пациент за период текущей госпитализации. На печать выводится при активном флаге "Отобразить движения в стационаре" |
|
2.4 |
Дата "с" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Периоды нахождения пациента в стационаре отображать в хронологическом порядке от новых периодов к старым. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чекбокс "Отобразить движения в стационаре"). Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.5 |
Дата "по" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Периоды нахождения пациента в стационаре отображать в хронологическом порядке от новых периодов к старым. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чекбокс "Отобразить движения в стационаре"). Дата по - дата, по которую пациент, находился в отделении. Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.6 |
Количество койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Считаются автоматически, суммарное число койко-дней, которые пациент находится на лечении в медицинской организации с момента поступления до текущей даты. Заполняется автоматически при создании этапного эпикриза только на печатной форме документа |
|
3 |
Диагноз клинический |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
3.1 |
Вид диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Диагноз с видом "Основной" в этапном эпикризе может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, конкурирующий, осложнение основного, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
3.2 |
Тип диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Тип диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Отображение диагнозов по случаю с типом "Клинический" |
|
3.3 |
Код диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Код диагноза по справочнику МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра |
|
3.4 |
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Развернутый диагноз, выставленный в рамках проведенного пациенту осмотра |
|
3.5 |
Выявлен |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Состояние, на фоне которого был выявлен диагноз, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров. Значения: здоров; острое, выявленное впервые в жизни; острое, известное ранее; хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни. Хроническое заболевание, известное ранее |
|
3.6 |
Обоснование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Обоснование диагноза, указанное в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.7 |
Сторона поражения |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Сторона поражения, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.8 |
Метод подтверждения диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Метод подтверждения диагноза, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.9 |
Стадия TNM |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия TNM, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.10 |
Первичная опухоль (cT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (cT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.11 |
Регионарные лимфатические узлы (cN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (cN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.12 |
Отдаленные метастазы (cM) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (cM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.13 |
Первичная опухоль (pT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (pT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.14 |
Регионарные лимфатические узлы (pN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (pN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.15 |
Отдаленные метастазы (pM) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (pM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.16 |
Лимфатическая инвазия (L) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика лимфатической инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.17 |
Венозная инвазия (V) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика венозной инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.18 |
Периневральная инвазия (Pn) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика периневральной инвазии (Pn), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.19 |
Гистопатологическая дифференцировка (G) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Гистопатологическая дифференцировка (G), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.20 |
Остаточная опухоль (R) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика остаточной опухоли (R), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.21 |
Стадия заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.22 |
Клиническая группа |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Клиническая группа онкологического заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.23 |
Локализация метастазов |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Локализация метастазов, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.24 |
Шкала токсичности |
|
Заголовок подраздела |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
|
|
3.25 |
Вид токсичности |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид токсичности, указанный в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.26 |
Степень |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Степень токсичности, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.27 |
Дополнительные сведения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дополнительные сведения о диагнозе, указанные в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.28 |
Дата постановки диагноза |
Дата и время |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дата постановки диагноза, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
4 |
Жалобы при поступлении |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
4.1 |
Жалобы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Жалобы на электронной форме должны отображаться от новых к старым |
|
5 |
Анамнез заболевания |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
5.1 |
Анамнез заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Анамнез жизни" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
6 |
Анамнез жизни |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
6.1 |
Анамнез жизни |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Анамнез жизни" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
7 |
Текущее состояние |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
7.1 |
Текущее состояние |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные описанных статусов в протоколе осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков с описанием статусов в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков с описанием заполненных статусов |
|
7.2 |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
7.3 |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
8 |
Результаты инструментальных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
8.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику ИД |
|
8.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Наименование инструментального исследования. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлено любое из выполненных исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
8.3 |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование. В этапном эпикризе заполняется автоматически датой и временем исследования из выбранного протокола инструментального исследования |
|
8.4 |
Описание и заключение инструментального исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
9 |
Результаты лабораторных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
9.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику "ЕСЛИ" |
|
9.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Наименование лабораторного исследования согласно справочнику "ЕСЛИ". В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлено любое из назначенных в осмотрах исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
9.3 |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование. Заполняется автоматически из протокола выполнения исследования |
|
9.4 |
Название теста |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Название теста, согласно справочнику ЕСЛИ |
|
9.5 |
Описание результатов лабораторного исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
9.6 |
Единица измерения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием справочника ЕСЛИ |
|
9.7 |
Референсные значения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|
9.8 |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дополнительные комментарии к выбранному исследованию |
|
10 |
Консультации специалистов |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
10.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консультации |
Код проведенной пациенту консультации согласно справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
10.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Наименование назначения на консультацию. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлена любая из назначенных консультаций из осмотров в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
10.3 |
Дата и время консультации |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
10.4 |
Специальность врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
|
10.5 |
ФИО врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Специальности" |
|
10.6 |
Описание и заключение консультации |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациенту консультаций в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений. Отражается только в печатной форме документа |
|
11 |
Консилиумы |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
11.1 |
Наименование консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консилиума |
В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой консилиум, созданный в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор документов |
|
11.2 |
N протокола |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Номер протокола консилиума |
|
11.3 |
Дата проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Дата и время проведения выбранного консилиума |
|
11.4 |
Специальность участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
|
11.5 |
ФИО участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
ФИО врачей - участников выбранного протокола консилиум |
|
11.6 |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Заключение консилиума |
|
12 |
Медикаментозное лечение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
12.1 |
МНН |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Международное непатентованное наименование выбранного препарата. Заполняется согласно справочнику "ЕСЛП" |
|
12.2 |
Форма выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Форма выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику "ЕСЛП "Форма выпуска" |
|
12.3 |
Объем формы выпуска препарата |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Объем формы выпуска выбранного лекарственного препарата. Дробное число до 2 знаков после запятой |
|
12.4 |
Единица формы выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица формы выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
12.5 |
Доза на прием |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Доза препарата, назначенного пациенту |
|
12.6 |
Единица измерения дозы |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица измерения дозы препарата, назначенного пациенту в рамках текущей истории болезни. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
12.7 |
Количество единиц фасовки |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Количество единиц фасовки препарата, дробное число до 4 знаков после запятой |
|
12.8 |
Путь введения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Путь введения препарата. Заполняется согласно справочнику "Пути введения лекарственных препаратов" |
|
12.9 |
Кратность приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Кратность приема медикамента, указанная при формировании назначения. Заполняется согласно справочнику "Кратность приема" |
|
12.10 |
Время приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Время приема медикаментозного препарата. В зависимости от выбранного пользователем варианта в исходном назначении, в эпикризе отображается либо точное время ЧЧ: ММ, либо время суток (утро, день, вечер, ночь) |
|
12.11 |
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Продолжительность приема назначенного в рамках текущей истории болезни препарата |
|
12.12 |
Длительность инфузии (часов, минут) |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Заполняется данными о длительности инфузии для выбранного значения |
|
12.13 |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Дополнительные сведения о медикаментозном лечении в рамках текущей истории болезни |
|
12.14 |
Показания к применению |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Свободный ввод текста |
|
13 |
Оперативное лечение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
13.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол операции |
Код назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
13.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Код назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
13.3 |
Доза облучения |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Доза облучения, полученная пациентом во время проведения операции |
|
13.4 |
Дата и время операции |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Дата и время проведения операции |
|
13.5 |
Описание проведенной операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Описательная часть выбранной операции |
|
14 |
Процедуры и манипуляции |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
14.1 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Наименование процедуры или манипуляции. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах разделов "Процедуры и манипуляции" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор. Процедуры и манипуляции должны отображаться от новых к старым |
|
14.2 |
Дата и время проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата и время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
14.3 |
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции с возможностью редактирования текста |
|
15 |
Заключение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
15.1 |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Заключение" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму этапного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Заключение" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Заключения из осмотров должны отображаться от новых к старым. Текстовое значение может быть отредактировано |
|
16 |
Общие сведения |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
16.1 |
Динамика |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма этапного эпикриза |
Наименование динамики пациента. Единичный выбор из списка: выздоровление; улучшение; без перемен; ухудшение |
|
16.2 |
Обоснование дальнейшего плана лечения |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма этапного эпикриза |
Обоснование дальнейшего лечения, указанное в рамках проведенных пациенту осмотров. Единичный выбор из списка: 1. Дальнейшее пребывание в круглосуточном стационаре. 2. Выписка для наблюдения в дневном стационаре. 3. Выписка домой |
|
17 |
Рекомендации |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
17.1 |
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма этапного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
18 |
Сведения о враче |
Нет |
Нет |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
18.1 |
Врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
ФИО пользователя, подписавшего этапный эпикриз |
ФИО врача формирующего документ. Значение ФИО отображается в формате: Фамилия И.О. |
|
18.2 |
Специальность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Специальность пользователя, подписавшего этапный эпикриз |
Специальность лечащего врача, подписавшего этапный эпикриз. Заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
ДАТА ВРЕМЯ
|
Наименование отделения | |||||||
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПОЛ (М/Ж) дата рождения (возраст) N ИБ | |||||||
|
Сведения о пациенте Дата и время поступления: Пациент находился: с дата время по дата время - Наименование отделения 1 с дата время по дата время - Наименование отделения 2 с дата время по дата время - Наименование отделения 3 Количество койко-дней (общее): Дата и время поступления в отделение: Дата и время текущее: Количество койко-дней в отделении: | |||||||
|
Диагноз клинический | |||||||
|
Жалобы при поступлении | |||||||
|
Анамнез заболевания | |||||||
|
Анамнез жизни Непереносимость: |
Хронические заболевания: |
|
|||||
|
Эпидемиологический анамнез | |||||||
|
Текущее состояние Объективный статус. Общие сведения Объективный статус Общие сведения Общее состояние: |
Сознание: |
NEWS2: |
|||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы Систолическое давление: |
Диастолическое давление: |
||||||
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||
|
Цвет языка: |
Налет на языке: |
Локализация: |
Влажность языка: |
||||
|
Запах изо рта: |
Размер живота: |
Симметричность живота: |
|||||
|
Форма живота: Живот при пальпации: |
Участие живота в акте дыхания: Болезненность живота при пальпации: |
||||||
|
Симптомы раздражения брюшины: |
Поджелудочная железа: |
Стул: |
|||||
|
Стул с начала заболевания: |
Наличие стула: |
|
|||||
|
Неврологический статус. |
|
||||||
|
Уровень сознания: Судороги: |
Ориентация: Положение языка: |
Жалобы на сон: Дизартрия: |
Дисфония: |
||||
|
Речь: Координация движений: |
Мышечный тонус: В позе Ромберга |
Сухожильные рефлексы конечностей: Шкала Рэнкин: |
|||||
|
Описание состояния пациента: Результаты инструментальных исследований Наименование инструментального исследования, дата, время Заключение: ЧСС: Результаты лабораторных исследований | |||||||
|
Наименование лабораторного исследования |
дата |
время |
|||||
|
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Референсные значения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
Консультации специалистов Консультация Диагноз: Заключение: Рекомендации: |
дата |
время |
|
Консилиумы Описание Медикаментозное лечение |
|
|
|
Оперативное лечение Наименование операции: Описание операции |
дата |
время
|
|
Процедуры и манипуляции Наименование процедуры: дата, время Описание Заключение |
дата |
время |
|
Общие сведения Динамика: Обоснование дальнейшего лечения: Рекомендации: |
|
|
/_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
6.2. Акушерский выписной эпикриз
Описание структуры и состава полей документа "Акушерский выписной эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|||
|
1. Шапка документа | |||||||
|
Выписной эпикриз |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Фиксированный заголовок документа |
||||
|
От |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное |
Дата подписания выписного эпикриза |
Заполняется при подписании эпикриза |
|||
|
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное |
Время подписания выписного эпикриза |
Заполняется при подписании эпикриза |
||||
|
Отделение |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Статкарта пациентки |
Наименование отделения, из которого выписывается пациентка. Заполняется при создании выписного эпикриза с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров" |
|||
|
Фамилия, имя, отчество пациентки |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
ФИО пациентки. Заполняется автоматически при создании выписного эпикриза |
|||
|
Номер ИР |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Номер истории родов пациентки |
|||
|
2. Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Дата рождения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациентки |
|||
|
Возраст |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на момент поступления пациентки в стационар |
|||
|
Адрес пациентки |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациентки, раздел "Персональные данные" |
Адрес фактического проживания пациентки |
|||
|
Адрес регистрации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациентки, раздел "Персональные данные" |
Адрес регистрации пациентки |
|||
|
Дата поступления в стационар |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Сведения о госпитализации" |
Дата поступления пациентки в стационар |
|||
|
Время поступления в стационар |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Сведения о госпитализации" |
Время поступления пациентки в стационар |
|||
|
Пациентка находилась |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Движение пациента" |
Перечень всех отделений, в которых находилась пациентка за период текущей госпитализации. Заполняется с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров". В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз ("Показать все отделения за период госпитализации") |
|||
|
Даты "с" и "по" нахождения пациентки в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Движение пациента" |
Отображать в хронологическом порядке от старой даты к новой |
|||
|
Время "с" и "по" нахождения пациентки в отделении |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Движение пациента" |
Отображать в хронологическом порядке |
|||
|
Дата выписки из стационара |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Дата подписи выписного эпикриза |
Дата выписки из стационара |
|||
|
Время выписки из стационара |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Время подписи выписного эпикриза |
Время выписки из стационара |
|||
|
Кол-во койко-дней |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациентки |
Суммарное количество проведенных пациенткой койко-дней в стационаре |
|||
|
3. Диагноз при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациентке осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в выписном эпикризе может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров |
|||
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациентке осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|||
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки, раздел "Диагноз" |
Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|||
|
4. Диагноз при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациентке осмотров. Заполняется с использованием внешнего справочника МКБ-10. Диагноз с видом "Основной" в выписном эпикризе может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров |
|||
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациентке осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|||
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле |
Выбранный протокол осмотра после родов перед переводом с заполненным разделом "Диагноз" |
Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|||
|
5. Диагноз акушерский |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Экстрагенитальная патология |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
|
Заполняется с использованием справочника МКБ-10 автоматически. Если в диагнозах по случаю установлен один из диагнозов: 1. Сахарный диабет (О24-ч). 2. Недостаточность питания (О25). 3. Анемия (О99.0-ч). 4. Болезни щитовидной железы (О99.2-ч). 5. Болезни системы кровообращения (О99.4-). 6. Пиелонефрит - заполняется данным диагнозом автоматически. С возможностью редактирования. Иначе - значение в поле "нет" |
|||
|
Экстрагенитальная патология (другое) |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
Акушерская патология при беременности |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
|
Заполняется с использованием справочника МКБ-10 автоматически. Если в диагнозах по случаю установлен один из диагнозов: 1. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, 010-016 (в т.ч. преэклампсия, эклампсия O11, O13, O14, O15). 2. Угрожающий аборт (O20.0). 3. Истмико-цервикальная недостаточность (O34.3). 4. Плацентарные нарушения (O43). 5. Кровотечение: (в связи с предлежанием плаценты O44.1; нарушением свертываемости крови O45.0; O67.0; преждевременной отслойкой плаценты O45.8,9). С возможностью редактирования. Иначе - значение в поле "нет" |
|||
|
Акушерская патология при беременности (другое) |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
Особенности родов |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
|
Заполняется с использованием справочника МКБ-10 автоматически. Если в диагнозах по случаю установлен один из диагнозов: 1. Самопроизвольные нормальные (O80). 2. Индуцированные 3. Затрудненные (O6+O66). 4. Затяжные (O63). 5. Стремительные (O62.3). 6. Многоплодные (O84-O35). 7. Неправильное предлежание плода (O32). 8. Анатомически узкий таз (O33.01-O33.04). 9. Рубец на матке (O34.2).С возможностью редактирования. Иначе - значение в поле "нет" |
|||
|
Особенности родов: другое |
ТЕКСТ |
Вручную; необязательное поле |
|
|
|||
|
6. Жалобы при поступлении |
|
Фиксированный заголовок раздела |
|||||
|
Жалобы |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациентки. В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории родов. Также доступен множественный выбор блоков |
|||
|
7. Анамнез жизни |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Вид анамнеза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Виды анамнеза: анамнез жизни беременной; аллергологический анамнез; эпидемиологический анамнез; трудовой анамнез; гинекологический анамнез; акушерский анамнез; анамнез жизни; другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Анамнез". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории родов. Также доступен множественный выбор блоков |
|||
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Описание выбранного анамнеза пациентки |
|||
|
Другой анамнез |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Описание анамнеза, отличного от видов анамнезов в справочнике |
|||
|
8. Течение настоящей беременности |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Беременность N |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Из протокола осмотра беременной при поступлении на роды |
|
|||
|
Особенности течения настоящей беременности |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
Вносятся дополнительные сведения о течении беременности, если необходимо |
|||
|
Исследования на догоспитальном этапе |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки с заполненным подразделом "Исследования на догоспитальном этапе" раздела "Течение настоящей беременности" |
Подраздел Течение настоящей беременности - Исследования на догоспитальном этапе (после доработки). Заполняется перечнем инструментальных, лабораторных исследований и консультаций, проведенных пациентке до госпитализации |
|||
|
9. Состояние при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациентки. Значения: объективный; гинекологический; акушерский; местный, локальный; другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках текущей истории родов. Также доступен множественный выбор блоков |
|||
|
Общее состояние* |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра пациентки |
Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациента. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|||
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Описание статусов пациентки из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|||
|
Другой статус |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Описание анамнеза, отличного от видов анамнезов в справочнике |
|||
|
10. Сведения о родах и детях |
Фиксированный заголовок раздела. Раздел необязателен к заполнению, если родоразрешения не произошло и пациентка выписывается беременной, не создан документ "течение родов" в рамках текущей госпитализации пациентки |
||||||
|
Роды |
Подзаголовок |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||||
|
Физиологические роды |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Если есть заполненный протокол операции кесарево сечение, значение по умолчанию "нет", иначе - выбор вручную |
|||
|
Партнерские роды |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Значение по умолчанию "нет" |
|||
|
Роды N |
Число |
Автоматически, из протокола осмотра беременной в ПО с заполненным разделом "гинекологический статус (беременные)", блок полей "исходы предыдущих беременностей", к значению из поля "роды" прибавляется 1 |
|
|
|||
|
Дата родов |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "дата родов" |
Автоматическое заполнение с возможностью выбрать "Дата неизвестна", если нет данных |
|||
|
Время родов |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "время родов" |
Автоматическое заполнение с возможностью выбрать "Время неизвестно", если нет данных |
|||
|
Роды при сроке |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Ед. измерения "недели, дни" |
|
|||
|
Метод родоразрешения |
Текст |
Вручную, обязательное поле |
Единичный выбор из списка: вагинальные роды в головном предлежании; вагинальные роды в тазовом предлежании; кесарево сечение |
Внешний справочник. Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную. Если заполнен протокол операции "кесарево сечение" - автоматически значение "кесарево сечение" |
|||
|
Многоплодные |
Выпадающий список |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "ребенок" |
Значение поля устанавливается автоматически "Многоплодные", если в протоколе течения родов более одного блока, описывающего новорожденных. (Поле "ребенок" - значения "второй" и более). Иначе значение поля - одноплодные |
|||
|
Длительность безводного периода |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "безводный промежуток" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно поле для ввода вручную |
|||
|
Продолжительность первого периода |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "I период" |
При операции в поле указывается информация о времени начала операции. Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Продолжительность второго периода |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "II период" |
При операции в поле указывается информация о времени извлечения ребенка. Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Третий период родов |
Выпадающий список |
Вручную, необязательное поле |
- активное ведение; - активно-выжидательное ведение |
|
|||
|
Продолжительность третьего периода |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "III период" |
При операции в поле указывается информация о времени окончания операции. Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Общая продолжительность родов |
Число |
Автоматически, Обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "общая продолжительность родов" |
Общая продолжительность родов/операции. Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Анестезия |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Множественный выбор из списка значений внешнего справочника: не было (по умолчанию); ТВА+ИВЛ; в/в; местная; эпидуральная; спинальная; наркотические анальгетики; КСЭА |
Значение поля по умолчанию - "Не было" |
|||
|
Показания к анестезии |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Выбор из внешнего справочника: непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток; оперативное родоразрешение; преждевременные роды; преэклампсия; аномалии родовой деятельности; юная первородящая; антенатальная гибель плода; другое |
Значение по умолчанию "Непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток" |
|||
|
Другое |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Доступно для заполнения, если "показания к анестезии" = "другое" |
|
|||
|
Шкала ВАШ |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Диапазон значений от 1 до 10 |
|
|||
|
Осложнения при анестезии в родах и послеродовом периоде (O74, O78) |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор значений: да; нет |
|
|||
|
Послед отправлен на гистологическое исследование |
Текст |
Автоматическое заполнение, необязательное поле |
Протокол течения родов, данные из поля "послед отправлен на гистологию", или если создано направление на гистологию плаценты в текущем случае госпитализации - заполняется значением "да" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
День после родов |
Число |
Автоматически, необязательное поле |
|
Указывается расчетный день после родов на дату выписки |
|||
|
Лактация |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
|
|
|||
|
Кровопотеря в родах |
Число |
Автоматическое заполнение, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "кровопотеря в родах" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Исходы родов для матери - Подзаголовок | |||||||
|
Осложнения у матери |
Текст |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, поле "осложнения у матери" |
|
|||
|
Осложнения родов |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Множественный выбор |
Внешний справочник. Значения из п. 1-13 |
|||
|
1 |
Слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O62.0, O62.1 или O62.2, O62.4, O62.8, O62.9.Иначе - значение "нет". С возможностью редактирования |
||
|
2 |
Дистресс плода |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O68.0, O68.1 или O68.2, O68.3, O68.8, O68.9. Иначе - значение "нет" |
||
|
3 |
Клинический узкий таз |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O65.4. Иначе - значение "нет" |
||
|
4 |
Преэклампсия/эклампсия |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O14.0, O14.1 или O14.9. Иначе - значение "нет" |
||
|
5 |
Разрыв промежности |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O70.0 или O70.1, O70.2, O70.3 или O70.9. Иначе - значение "нет" |
||
|
6 |
Разрыв влагалища/шейки матки |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O71.3, O71.4. Иначе - значение "нет" |
||
|
7 |
Разрыв матки |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O71.0, O71.1. Иначе - значение "нет" |
||
|
8 |
Расхождение лонного сочленения |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O71.6.Иначе - значение "нет" |
||
|
9 |
Кровотечение |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O72.0, O72.1, O72.2. Иначе - значение "нет" |
||
|
10 |
Септицемия в родах, послеродовый сепсис |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O75.3, O85. Иначе - значение "нет" |
||
|
11 |
Послеродовая инфекция половых и мочевых путей |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O786.2,3. Иначе - значение "нет" |
||
|
12 |
Венозные осложнения |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O87. Иначе - значение "нет" |
||
|
13 |
Инфекции молочной железы |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется значением "да", если в диагнозах по случаю есть диагнозы с кодом: МКБ O91.1,2. Иначе - значение "нет" |
||
|
Другое |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза родов |
Свободный ввод текста |
|||
|
Особенности течения родов |
Текст |
Автоматически, необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "особенности течения родов" |
|
|||
|
Операции и вмешательства |
Подзаголовок |
|
|
||||
|
Пособия и операции в родах |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Множественный выбор |
Внешний справочник. Значения из пп. 1 - 13 |
|||
|
1 |
Амниотомия |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
2 |
Родовозбуждение |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
3 |
Стимуляция родов |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
4 |
Эпизиотомия/перинеотомия |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
5 |
Вакуум-экстракция |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
6 |
Акушерские щипцы |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
7 |
Ручное отделение плаценты и выделение последа |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
8 |
Ревизия полости матки |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
9 |
Кесарево сечение |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
10 |
Баллонная тампонада внутриматочная |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
11 |
Баллонная тампонада вагинальная |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
12 |
Плодоразрушающая операция |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
13 |
Гистерэктомия |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
||
|
Другое |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
Осложнения в раннем послеродовом периоде |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
|
По умолчанию значение "нет" |
|||
|
Примечание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
Расширение объема операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Гемотрансфузии |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Антибактериальная профилактика/терапия |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Родильница переведена после родов |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: в послеродовую палату совместного пребывания с ребенком; в послеродовое отделение одна; в отделение реанимации, пост интенсивной терапии в другую медицинскую организацию умерла |
Внешний справочник |
|||
|
Смерть матери в родах |
Подзаголовок |
|
|
|
|||
|
Дата, время смерти матери в родах |
Дата |
Вручную, необязательное поле |
Ед. измерения "День, час, минута" |
Поле в печатную форму не выводить |
|||
|
Заключение ВК |
Выпадающий список |
Вручную, необязательное поле |
Единичный выбор из списка: непредотвратима; предотвратима; условно предотвратима |
|
|||
|
Информация о новорожденном |
Заголовок |
Фиксированный заголовок подраздела. С возможностью выводить сведения по всем новорожденным детям в порядке рождения |
|||||
|
Ребенок |
Текст |
Автоматически, необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "ребенок" |
В протокол выводится, если значение в поле "ребенок" = "второй" и более в подраздел "Дети" подзаголовки "1 Ребенок", "2 Ребенок" и т.д. |
|||
|
Дата и время рождения |
Текст |
Автоматически, необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "дата/время рождения" |
|
|||
|
Срок рождения ребенка |
Текст |
Автоматически, необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "доношенность" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Пол ребенка |
Текст |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "пол" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Вес ребенка при рождении |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "вес" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Вес ребенка при выписке |
Число |
Автоматически, необязательное поле |
Автоматически из неонатологического эпикриза антропометрические данные при выписке, если заполнен. Иначе - поле для ввода вручную |
|
|||
|
Рост ребенка при рождении |
Число |
Автоматически, обязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "дети", поле "рост" |
Если не заполнен протокол течения родов - доступно текстовое поле для ввода вручную |
|||
|
Оценка по шкале Апгар |
Число |
Автоматически, обязательное поле, если "состояние ребенка при рождении" = "живорожденный" |
Протокол течения родов, раздел "дети", подраздел "шкала Апгар", поле "общая оценка" |
Необязательное поле, если в поле "состояние ребенка при рождении" = "мертвый".Число в формате "х1/х5/х10/х15",х1 - общее состояние на первой минуте жизни;х5 - общее состояние на 5 минуте жизни;х10 - на 10 минуте и х15 - на 15 минуте, если измерялось |
|||
|
Состояние ребенка при рождении |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: живой; антенатальная гибель; интранатальная гибель |
|
|||
|
Первичная реанимация |
Выпадающий список |
Вручную, Необязательное поле |
Значения: Да. Нет |
|
|||
|
Врожденные пороки |
Текст |
Автоматически, необязательное поле |
Автоматически из осмотра в родильном блоке новорожденного, если заполнен, поле "видимые пороки развития".Иначе - поле для ввода вручную |
|
|||
|
Ребенок переведен |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Множественный выбор из списка: палату совместного пребывания; ПИТ/реанимацию; отделение 2-го этапа; другую медицинскую организацию |
Используется для указания движения ребенка за текущий случай госпитализации. Выбирается автоматически значение "палату совместного пребывания", если поле "Родильница переведена после родов" или поле "Родильница переведена из ПИТ" = "палату совместного пребывания". Кроме того, остальные значения доступны для выбора. Если в статкарте ребенка зафиксирован перевод в ПИТН/ОРИТН или код прерывания - автоматически выбираются соответствующие варианты |
|||
|
Смерть ребенка |
Подзаголовок |
|
|
|
|||
|
Дата, время смерти ребенка |
Дата, время |
Вручную, Необязательное поле |
|
Доступно для заполнения, если "состояние ребенка при рождении" = "живорожденный".В печатную форму поле не выводить |
|||
|
Заключение ВК: смерть ребенка |
Выпадающий список |
Вручную, необязательное поле |
Единичный выбор из списка: непредотвратима; предотвратима; условно предотвратима |
|
|||
|
Состояние ребенка при выписке |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
По умолчанию значение "удовлетворительное" с возможностью внесения текста |
|
|||
|
Маршрутизация ребенка |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор из списка: выписан с матерью; переведен в детскую больницу; продолжает лечение в отделении реанимации; продолжает лечение в неонатальном отделении |
Если в статкарте новорожденного есть движение в ПИТН/ОРИТН или выписка в другую МО, заполняется на основе данных в статкарте с возможностью редактирования. Иначе - вручную.+ поле ввода текста |
|||
|
11. Лабораторные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Наименование услуги. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациентке исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Дата исполнения назначения на лабораторное исследование |
|||
|
Время исполнения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Время исполнения назначения на лабораторное исследование |
|||
|
Название теста |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Наименование теста. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|||
|
Результат |
Число/Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Результат исполненного лабораторного исследования |
|||
|
Единица измерения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|||
|
Референсные значения |
Число с единицей измерения, текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|||
|
Комментарий к исследованию |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Дополнительные комментарии к исследованию |
|||
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациентки исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Гистологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Наименование проведенного гистологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациентке исследований в рамках текущей истории родов, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Дата получения результата гистологического исследования |
|||
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Время получения результата гистологического исследования |
|||
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Заключение гистологического исследования |
|||
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациентки исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Цитологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Наименование проведенного цитологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ" |
|||
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Дата проведения цитологического исследования |
|||
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Время проведения цитологического исследования |
|||
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Микробиологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Наименование проведенного микробиологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Дата проведения микробиологического исследования |
|||
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Время проведения микробиологического исследования |
|||
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
12. Инструментальные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Наименование назначения из справочника инструментальной диагностики. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Дата исполнения назначения на исследование |
|||
|
Время исполнения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Время исполнения назначения на исследование |
|||
|
Описание исследования и его заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Описательная часть выбранного исследования и его заключение с возможностью редактирования текста заключения |
|||
|
13. Консультации специалистов |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Специальность врача |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|||
|
Дата консультации |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Дата проведения консультации |
Дата оказания консультации пациентке |
|||
|
Время консультации |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Время проведения консультации |
Время оказания консультации пациентке |
|||
|
ФИО врача |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
ФИО врача-консультанта, подписавшего выбранный протокол консультации Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|||
|
Описание консультации и ее заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациентке консультаций в рамках текущей истории родов, а также множественный выбор значений |
|||
|
14. Консилиумы |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наименование консилиума |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Наименование проведенного консилиума:Консилиум;Доступен выбор любого из проведенных пациентке консилиумов в рамках текущей истории родов, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Дата проведения выбранного консилиума |
|||
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Время проведения выбранного консилиума |
|||
|
Состав консилиума Должности членов консилиума |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|||
|
ФИО членов консилиума |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
ФИО врачей - участников выбранного протокола консилиума. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|||
|
Описание проведенного консилиума и его заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Описание протокола консилиума с заключением |
|||
|
15. Хирургическое лечение |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наименование операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Развернутое наименование операции из протокола операции. Доступен выбор любой из проведенных пациенту операций, а также множественный выбор значений |
|||
|
Тип хирургического вмешательства |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Обязательное поле для диагнозов группы C и D00-09.Множественный выбор значений из справочника в протоколе операции. Справочник НСИ "Номенклатура типов хирургических вмешательств и физических методов воздействия при онкологических заболеваниях 1.2.643.5.1.13.13.99.2.413" |
|||
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Дата исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|||
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Время исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|||
|
Описание операции |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Описание проведенного оперативного вмешательства |
|||
|
Особенности оперативного вмешательства * |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы операции |
* Поле будет добавлено в протокол операции для последующей автоматической выгрузки в выписной эпикриз |
|||
|
Осложнения операции |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы операции |
Наличие осложнений оперативного лечения. Заполняется с помощью внутреннего справочника |
|||
|
Описание осложнений |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы операции |
|
|||
|
Паспорт операции кесарево сечение |
Наименование |
Подраздел заполняется и выводится в печатную форму, в случае если наименование выбранной описываемой операции = кесарево сечение |
|||||
|
Показания к операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Предоперационный эпикриз, поле "Показания к операции" |
|
|||
|
Ургентное кесарево сечение |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
- 1 категория (15 минут); 2 категория (30 минут); 3 категория (75 минут) |
|
|||
|
Время выполнения операции, стадия родов |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение |
Внутренний справочник, значения в справочнике: плановое КС (дополнить значением справочник); до родов; в латентной фазе родов; в активной фазе родов |
|||
|
Продолжительность безводного промежутка |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "безводный промежуток" |
|
|||
|
Анестезия |
Текст |
Автоматически, Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поле "анестезия" |
Внешний справочник |
|||
|
Техника выполнения операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поле "разрез на матке" |
Внутренний справочник, значения в справочнике: поперечный разрез в нижнем сегменте; поперечный на уровне пузырно-маточной складки; поперечный выше уровня пузырно-маточной складки; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез; донный; другое |
|||
|
Другое |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
|
Доступно для заполнения, если "техника выполнения операции" = "другое" |
|||
|
Способ зашивания разреза на матке |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поле "способ зашивания разреза на матке" |
Внутренний справочник, значения в справочнике: Множественный выбор: отдельными швами; непрерывным однорядным швом; непрерывным двурядным швом; другой способ |
|||
|
Использованный шовный материал |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поле "материал" |
|
|||
|
Объем кровопотери |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поле "кровопотеря" |
|
|||
|
Трансфузия плазмы |
Чек-бокс |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Трансфузия эритроцитарной массы |
Чек-бокс |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Объем и продолжительность операции |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, продолжительность операции |
|
|||
|
Гистерэктомия при кесаревом сечении |
Выпадающий список |
Автоматически, обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
Автоматически заполняется "да", если в диагнозах по случаю код: МКБ O82.2.Иначе - значение "нет" |
|||
|
Антибиотикопрофилактика |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Из протокола операции кесарево сечение |
|
|||
|
Антибиотикотерапия |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
Осложнения операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол операции кесарево сечение, поля "осложнение операции", "описание осложнений" |
|
|||
|
Другие вмешательства |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
|
|
|||
|
Течение послеоперационного периода |
Подзаголовок |
|
|
|
|||
|
Родильница переведена из ПИТ |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Единичный выбор значений: в палату совместного пребывания "Мать и дитя"; в послеродовую палату без ребенка; другая медицинская организация |
|
|||
|
Характер течения послеоперационного периода |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Множественный выбор значений: физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки; эндометрит; нагноение шва на передней брюшной стенке; другое |
Значение по умолчанию "физиологическое течение" |
|||
|
Другое |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
Доступно для заполнения, если "характер течения послеоперационного периода" = "другое" |
|
|||
|
Течение послеоперационного периода |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Множественный выбор |
Внешний справочник. Значения из пп. 1 - 5 |
|||
|
1 |
Температура тела > 37,6 °C позднее 48 часов после операции |
Чек-бокс |
Автоматически из температурного листа |
Из температурного листа |
|
||
|
2 |
Назначение антибиотиков более одних суток |
Чек-бокс |
Вручную, необязательное поле |
|
|
||
|
3 |
Дренирование брюшной полости |
Чек-бокс |
Автоматически, необязательное поле |
Из протокола кесарева сечения |
|
||
|
4 |
Инфекция ран |
Чек-бокс |
Вручную, необязательное поле |
|
|
||
|
5 |
Кюретаж матки |
Чек-бокс |
Вручную, необязательное поле |
|
|
||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
|
|
|||
|
16. Другие виды лечения |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наименование процедуры/манипуляции |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Наименование услуги согласно приказу Минздрава РФ N 804н. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Назначения". Доступен выбор любой из проведенных пациенту процедур/манипуляций, а также множественный выбор значений |
|||
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|||
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|||
|
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции |
|||
|
Диета |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента с назначенной диетой |
Наименование диеты, назначенной пациенту лечащим врачом в рамках протокола осмотра. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Диеты". Доступен выбор любой из назначенных пациенту диет, а также множественный выбор значений |
|||
|
Диета сопровождающего |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента с назначенной диетой |
Для педиатрии: наименование диеты сопровождающего, назначенной пациенту лечащим врачом в рамках протокола осмотра. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Диеты". Доступен множественный выбор значений |
|||
|
Индивидуально |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра пациента с назначенной диетой |
Дополнительная информация по назначенной диете. Индивидуальная диета |
|||
|
17. Медикаментозное лечение |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
МНН препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
МНН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Группировка большого количества медикаментозных назначений с одинаковым МНН в выписном эпикризе описана в разделе 6 настоящего документа |
|||
|
ОТН препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
ОТН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" |
|||
|
Лекарственная форма препарата |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять значением лекарственной формы выбранного ОТН рекомендованного препарата. Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) |
|||
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Доза препарата, назначенного пациентке. Пример: 150 (доза) мг (единица измерения дозы) |
|||
|
Единица измерения дозы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Единица измерения дозы препарата. Пример: 150 (доза) мг (единица измерения дозы) |
|||
|
Способ введения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "Способы введения". Способ введения препарата. Пример: 150 (доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения) |
|||
|
Кратность приема |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования; Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется в протоколе осмотра пациентки с помощью справочника "Кратность приема медикамента", с дополнительным указанием времени введения препарата. Пример: 150 (доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения); 3 раза в сутки (кратность приема) |
|||
|
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Продолжительность приема назначенного препарата.Пример: Абакавир (МНН) Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма), 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (2 дня) (продолжительность). Назначения с продолжительностью 1 день выводить: Абакавир (Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), ДД.ММ.ГГГГ |
|||
|
Примечание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Примечание к назначению |
|||
|
Дополнительно |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
|
|||
|
18. Состояние при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациентки. Значения: объективный; гинекологический; акушерский; местный, локальный; другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках настоящей истории родов. Также доступен множественный выбор блоков |
|||
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Данные разделов "Статус" в протоколах осмотра пациентки |
|||
|
Общее состояние* |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранный протокол осмотра пациентки |
*Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациентки. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|||
|
Риск ВТЭО |
Текст |
Автоматически; необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки с заполненным разделом Оценка риска ВТЭО |
Выводится итоговый балл по шкале |
|||
|
Другой статус |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки |
Описание анамнеза, отличного от видов анамнезов в справочнике |
|||
|
19. Исход госпитализации |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Исход госпитализации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Сведения о госпитализации" |
Автоматически отображать в статкарте выбранное значение. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: выздоровление; улучшение; без перемен; ухудшение; здоров; другое |
|||
|
Результат госпитализации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Статкарта пациентки, раздел "Сведения о госпитализации" |
Автоматически отображать в статкарте выбранное значение. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Результат госпитализации" |
|||
|
Дополнительная информация |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Дополнительная информация" |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительной информации по исходу госпитализации в выписном эпикризе |
|||
|
20. Дополнительная информация |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Дополнительно |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Дополнительно" |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительной информации |
|||
|
21. Заключение |
|
||||||
|
Заключение |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Поле свободного ввода текста |
Текстовое поле для введения информации о заключении вручную в электронной форме выписного эпикриза |
|||
|
22. Рекомендации |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Наблюдение специалистов |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Специальность врача |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Специальность врача" |
Наименование специальности врача. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Поле свободного ввода текста |
|||
|
Лекарственная терапия |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
МНН препарата |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "МНН" |
Международное непатентованное наименование рекомендованного препарата. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" |
|||
|
ОТН препарата |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Торговое наименование рекомендованного препарата. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Заполняется в случае если существует необходимость рекомендовать пациенту конкретный ОТН (например, назначенный в стационаре на основании решения врачебной комиссии, и рекомендованный для продолжения приема после выписки) |
|||
|
Лекарственная форма препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять значением лекарственной формы выбранного ОТН рекомендованного препарата. Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать. Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 мг (дозировка) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|||
|
Дозировка препарата |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять дозировкой препарата ОТН выбранного препарата Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (дозировка) мг (единица измерения дозировки) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|||
|
Единица измерения дозировки |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять значением единицы измерения дозировки ОТН выбранного препарата. Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (дозировка) мг (единица измерения дозировки) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|||
|
Доза |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Доза" |
Количество препарата, назначенное пациентке Пример: 300 (доза) мг (единица измерения дозы) |
|||
|
Единица измерения дозы |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Единица измерения" |
Единица измерения назначенной дозы: Пример: 300 (доза) мг (единица измерения дозы) |
|||
|
Способ введения |
Текст |
Выбор из справочника; Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Способ введения" |
Выбор способа введения препарата из справочника. Заполняется с использованием внешнего справочника "Способы введения" |
|||
|
Кратность приема |
Текст |
Выбор из справочника; Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется в протоколе осмотра пациентки с помощью справочника "Кратность приема медикамента" Пример: 150 (доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения); 3 раза в сутки |
|||
|
Продолжительность приема |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Продолжительность приема назначенного препарата Пример: Абакавир (Зиаген (ОТН) табл. 300 мг) 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), 2 дня (продолжительность) |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|||
|
Исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Наименование лабораторного исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Исследование" |
Наименование рекомендуемого лабораторного исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|||
|
Наименование инструментального исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Исследование" |
Наименование рекомендуемого инструментального исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики" |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|||
|
Дополнительно |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
||||
|
Профилактика ВТЭО |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациентки с заполненным разделом Оценка риска ВТЭО, поле "Рекомендации" |
Рекомендации по снижению риска ВТЭО в соответствии с оценкой по шкале риска ВТЭО в акушерстве |
|||
|
Требуется патронаж |
Выпадающий список |
Вручную, обязательное поле |
Единичный выбор из списка: да; нет |
|
|||
|
Показания |
Текстовое поле ввода |
|
|
Доступно для заполнения, если в поле "Требуется патронаж" выбрано значение Да |
|||
|
Рекомендации по контрацепции |
Текст |
Вручную, необязательно поле |
|
|
|||
|
Рекомендации по планированию семьи |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
|
|
|||
|
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Рекомендации" |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительных рекомендаций |
|||
|
23. Контакты с инфекциями |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Контактов с инфекциями не было |
Выбор значения из списка: нет/да |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, значение "Контактов с инфекциями не было" |
Выбранное значение выводится в печатную форму. По умолчанию значение не выбрано |
|||
|
Контакт с инфекциями |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Контакт" |
Поле свободного ввода текста. В случае снятия чек-бокса "Контактов с инфекциями не было" в электронной форме эпикриза, в печатной форме отображать информацию, введенную в поле "Контакт" |
|||
|
24. Данные о трудоспособности |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Трудоспособность |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма выписного универсального эпикриза, поле "Трудоспособность" |
Данные о трудоспособности пациентки. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: восстановлена полностью; снижена; утрачена временно; стойко утрачена в связи с данным заболеванием; стойко утрачена в связи с другими причинами |
|||
|
Листок нетрудоспособности |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма выписного универсального эпикриза, поле "Листок нетрудоспособности" |
Информация о необходимости выдачи пациентке листка нетрудоспособности. Необязательное поле. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: да; нет; нет в эпикризе |
|||
|
N Листка нетрудоспособности |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Поле "N Листка нетрудоспособности" в электронной форме универсального выписного эпикриза, поле |
Числовое поле. Тип числа - целое число. Ограничение - максимум 12 символов. Необходима возможность добавления нескольких листков нетрудоспособности |
|||
|
Выдан с |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Значение поля "Выдан с" в электронной форме выписного эпикриза |
Выбор даты из календаря. Добавить проверку: дата "с" не может быть позже даты "по" |
|||
|
По |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Значение поля "Выдан по" в электронной форме выписного эпикриза |
Выбор даты из календаря. Добавить проверку: дата "с" не может быть позже даты "по" |
|||
|
По уходу |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбор значения в электронной форме выписного эпикриза |
Выводить в печатную форму пометку "по уходу", если применимо |
|||
|
К труду |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Выбор даты из календаря в электронной форме выписного эпикриза |
Дата начала работы |
|||
|
Явка в поликлинику |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Выбор даты из календаря в электронной форме выписного эпикриза |
Дата явки в поликлинику |
|||
|
Посыльный лист на МСЭ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме выписного эпикриза |
Данные о наличии посыльного листа на МСЭ. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: оформлен; не оформлен |
|||
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Поле свободного ввода текста в электронной форме выписного эпикриза |
Дополнительные комментарии по временной нетрудоспособности пациентки |
|||
|
25. Сведения о лечащем враче и заведующем отделением |
Фиксированный заголовок раздела |
||||||
|
Лечащий врач |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять наименованием специальности врача, назначенного лечащим данной пациентке. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|||
|
ФИО врача |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять ФИО врача, назначенного лечащим данной пациентке. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|||
|
Заведующий отделением |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять специальностью заведующего отделением, из которого выписывается пациентка. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|||
|
ФИО заведующего отделением |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять ФИО заведующего отделением, из которого выписывается пациентка. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|||
|
26. Дополнительные сведения на печатной форме |
|
||||||
|
Выписной эпикриз получен на руки |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный текст в печатной форме универсального выписного эпикриза |
Выводить в печатную форму вместе с местом для подписи о факте получения на руки выписного эпикриза |
|||
|
ФИО пациентки |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Регистрационная карточка. Раздел "Персональные данные" |
ФИО пациентки |
|||
6.3. Выписной (переводной) эпикриз из отделения патологии беременности
Медицинский документ "Выписной (переводной) эпикриз из отделения патологии беременности (ОПБ)" формируется в учреждениях, оказывающих медицинскую помощь по профилю акушерство и гинекология, в том числе высокотехнологичную помощь пациенткам в период беременности, родов и послеродового периода, и является частью медицинской карты беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях. Документ описывает состояние женщины при поступлении в отделение патологии беременности, диагноз, особенности течения беременности, информацию о проведенных процедурах и манипуляциях, исследованиях.
Описание структуры и состава полей документа "Выписной (переводной) эпикриз из ОПБ" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение (0..1 - необязательное, единичное; 1..1 - обязательное, единичное; 0..* - необязательное, множественное; 1..* - обязательное множественное) |
Описание |
|
1.1.1 |
От |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное |
Дата подписания выписного эпикриза |
|
1.1.2 |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное |
Время подписания выписного эпикриза |
|
|
1.2 |
Медицинская организация |
Справочник |
[1..1] |
Заполняется автоматически текущей МО в режиме read-only |
|
1.3 |
Отделение |
Текст |
[1..1] |
Наименование отделения, из которого выписывается пациент. Заполняется при создании выписного эпикриза с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров". Автоматически заполняется только в печатной форме эпикриза в режиме read-only |
|
1.4 |
Фамилия, имя, отчество пациентки |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
|
1.5 |
Номер медицинской карты |
Текст |
[1..1] |
Номер истории болезни пациента с постфиксом (если имеется) |
|
2. Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1 |
Дата рождения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[1..1] |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
|
2.2 |
Возраст |
Текст |
[1..1] |
Персональные данные пациентки, раздел "Основные данные" |
|
2.3 |
Адрес пациентки |
Текст |
[0..1] |
Персональные данные пациентки, раздел "Персональные данные" |
|
2.4 |
Адрес регистрации |
Текст |
[1..1] |
Персональные данные пациентки, раздел "Персональные данные" |
|
2.2. |
Данные о пребывании в стационаре |
Группирующий элемент |
|
|
|
2.2.1 |
Дата и время поступления в стационар |
Дата ДД.ММ.ГГГГ Время ЧЧ: ММ |
[1..1] |
Дата и время поступления пациента в стационар. Автоматически заполняется только в печатной форме эпикриза |
|
2.2.2 |
Пациент находился |
Справочник |
[0..*] |
Перечень всех отделений, в которых находился пациент за период текущей госпитализации. Заполняется с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров". В печать выводится при активном чекбоксе в разделе 21.2 - "Показать все отделения" |
|
2.2.3 |
Даты "с" и "по" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Отображать в хронологическом порядке от новой даты к старой. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чек-бокс "Показать все отделения"), см. раздел - 21.2.2.2.3*, 2.2.4* - выводить отдельно данные о поступлении (дата, время) только в отделение патологии беременности. 2.2.3**, 2.2.4** - выводить отдельно данные о выписке (дата, время) только из отделения патологии беременности |
|
2.2.4 |
Время "с" и "по" нахождения пациента в отделении |
Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Отображать в хронологическом порядке. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чек-бокс "Показать все отделения"), см. раздел - 21.2 |
|
2.2.5 |
Дата и время выписки из стационара |
Дата ДД.ММ.ГГГГ Время ЧЧ: ММ |
[1..1] |
Дата и время выписки из стационара |
|
2.2.6 |
Кол-во койко-дней в стационаре |
Число |
[1..1] |
Суммарное количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре |
|
2.2.7 |
Источник финансирования |
Справочник |
[0..1] |
Источник финансирования. Заполняется из регистрационной карточки пациента. Внутренняя терминология. Значения: ОМС - ВМП ОМС - ВМП Бюджет - ДМС - Бюджет - Гос. задания - ПМУ |
|
3. Диагноз при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
3.1 |
Основной диагноз |
Группирующий элемент |
[1..*] |
Возможно указать только 1 основной диагноз при поступлении |
|
3.1.1 |
Код МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника МКБ-10. |
|
3.1.2 |
Развернутый диагноз |
Текст |
[0..1] |
Заполняется из поля "развернутый диагноз" выбранного протокола осмотра пациента |
|
3.3. Осложнения основного диагноза |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
3.3.1 |
Код МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Внешний справочник МКБ-10 |
|
3.3.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
3.4. Конкурирующий диагноз |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
3.4.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Внешний справочник МКБ-10 |
|
3.4.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
3.5. Фоновое заболевание |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
3.5.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Внешний справочник МКБ-10 |
|
3.5.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
3.6. Сопутствующее заболевание |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
3.6.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Внешний справочник МКБ-10 |
|
3.6.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Внешний справочник Текстовое описание развернутого диагноза |
|
4. Диагноз при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
4.1 |
Основной диагноз |
Группирующий элемент |
[1..*] |
Возможно указать только 1 основной диагноз при выписке |
|
4.1.1 |
Код МКБ-10 |
Справочник |
[1..1] |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
4.1.2 |
Развернутый диагноз |
Текст |
[0..1] |
Заполняется из поля "развернутый диагноз" выбранного протокола осмотра пациента |
|
4.2. Осложнения основного диагноза |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
4.2.1 |
Код МКБ-10 |
Справочник |
[0..1] |
Внешний справочник "МКБ-10" |
|
4.2.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
4.3. Конкурирующий диагноз |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
4.3.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[0..1] |
Внешний справочник "МКБ-10" |
|
4.3.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
4.4. Фоновое заболевание |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
4.4.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[0..1] |
Внешний справочник "МКБ-10" |
|
4.4.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
4.5. Сопутствующее заболевание |
Группирующий элемент |
|
|
|
|
4.5.1 |
Код по МКБ-10 |
Справочник |
[0..1] |
Внешний справочник "МКБ-10" |
|
4.5.2 |
Развернутый клинический диагноз |
Текст |
[0..1] |
Текстовое описание развернутого диагноза |
|
5. Анамнез жизни |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
5.1 |
Анамнез жизни |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
5.1.1 |
Вид анамнеза |
Справочник |
[0..1] |
В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни (беременные)", "Гинекологический анамнез (беременные)" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
5.1.2 |
Другой анамнез |
Текст |
[0..1] |
Доступно, если в предыдущем поле выбрано "другой" |
|
5.1.3 |
Описание |
Текст |
[0..1] |
Описание выбранного анамнеза пациента |
|
6. Течение настоящей беременности |
|
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
6.1 |
Течение настоящей беременности |
Текст |
[0..1] |
Данные разделов "Течение настоящей беременности" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Течение настоящей беременности" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
7. Жалобы при поступлении |
|
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
7.1 |
Жалобы |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
7.1.1 |
Жалобы |
Текст |
[0..1] |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
8. Состояние женщины при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
8.1 |
Состояние женщины при поступлении |
Группирующий элемент |
[0..1] |
|
|
8.1.1 |
Общее состояние |
Справочник |
[1..1] |
Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациента. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|
8.1.2 |
Описание |
Текст |
[0..1] |
Описание состояния |
|
8.2 |
Состояние плода при поступлении |
Группирующий элемент |
|
Множественный кластер |
|
8.2.1 |
Номер плода |
Число |
[1..1] |
Числовое поле для указания номера плода при многоплодной беременности |
|
8.2.2 |
Состояние плода при поступлении |
Справочник |
[1..1] |
Обязательное поле, заполняется вручную. Значения:удовлетворительное; антенатальная гибель. С возможностью внести текстовое описание |
|
8.3 |
Статус при поступлении |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
8.3.1 |
Вид статуса |
Справочник |
[0..*] |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов" |
|
8.3.2 |
Другой статус |
Текст |
[0..1] |
Доступно, если в предыдущем поле выбрано "другой". На данный момент темплейт содержит требуемое поле, и оно корректно. Обращаю внимание, что в данном вопросе изменений не требуется (поле добавлено только в текущий файл-постановку) и в новой версии необходимо сохранить структуру данных |
|
8.3.3 |
Описание |
Текст |
[0..1] |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
9. В ОПБ выявлены нарушения |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
9.1 |
Состояния здоровья матери |
Текст |
[1..1] |
Заполняется пользователем вручную |
|
9.2 |
Акушерская патология |
Текст |
[1..1] |
Заполняется пользователем вручную |
|
9.3 |
Патология плаценты |
Текст |
[1..1] |
Заполняется пользователем вручную. По умолчанию предзаполнено "нет" |
|
9.4 |
Патология пуповины |
Текст |
[1..1] |
Заполняется пользователем вручную. По умолчанию предзаполнено "нет" |
|
9.5 |
Патология плода |
Текст |
[1..1] |
Заполняется пользователем вручную. По умолчанию предзаполнено "нет" |
|
10. Инструментальные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
10.1 |
Инструментальные исследования |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
10.1.1 |
Наименование исследования |
Справочник |
[1..1] |
Наименование назначения из справочника инструментальной диагностики. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики" |
|
10.1.2 |
Дата и время исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ.Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
10.1.3 |
Описание исследования и его заключение |
Текст |
[0..1] |
Описательная часть выбранного исследования и его заключение с возможностью редактирования текста заключения |
|
11. Лабораторные исследования |
Фиксированный заголовок раздела. В случае отсутствия назначений на ЛИ в печатную форму выводится значение "Не проводилось" |
|||
|
11.1 |
Лабораторные исследования |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
11.1.1 |
Наименование исследования |
Справочник |
[1..1] |
Наименование услуги. Заполняется с использованием внешнего справочника Справочник лабораторных исследований |
|
11.1.2 |
Дата и время исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Дата и время исполнения назначения на лабораторное исследование |
|
11.1.3 |
Название теста |
Справочник |
[0..*] |
Наименование теста. Справочник лабораторных исследований |
|
11.1.4 |
Показатель |
Справочник |
[0..1] |
Показатель теста. Справочник лабораторных исследований |
|
11.1.5 |
Результат |
Число/Текст |
[0..1] |
Результат исполненного лабораторного исследования |
|
11.1.6 |
Единица измерения |
Справочник |
[0..1] |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Для единицы измерения необходимо использовать справочник единиц измерения, (временно - справочник назначения (услуги по 804 приказу)) |
|
11.1.7 |
Референсные значения |
Число с единицей измерения, текст |
[0..1] |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|
11.1.8 |
Комментарий к исследованию |
Текст |
[0..1] |
Дополнительные комментарии к исследованию |
|
11.2 |
Исследования в работе |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Лабораторные исследования, находящиеся в работе |
|
11.2.1 |
Наименование исследования |
Справочник |
[0..1] |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
11.2.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
11.3 |
Цитологическое исследование |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
11.3.1 |
Исследование |
Текст |
[0..1] |
Наименование проведенного патологоанатомического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ" |
|
11.3.2 |
Дата и время исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Дата и время проведения цитологического исследования |
|
11.3.3 |
Заключение |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
11.4 |
Исследования в работе |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Цитологические исследования, находящиеся в работе |
|
11.4.1 |
Наименование исследования |
Справочник |
[1..1] |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
11.4.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
11.5 |
Микробиологическое исследование |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
11.5.1 |
Исследование |
Текст |
[0..1] |
Наименование проведенного микробиологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
11.5.2 |
Дата и время исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ. Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Дата проведения микробиологического исследования |
|
11.5.3 |
Заключение |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
11.6 |
Исследования в работе |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Микробиологические исследования, находящиеся в работе |
|
11.6.1 |
Наименование исследования |
Справочник |
[0..1] |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
11.6.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
12. Консультации специалистов |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
12.1 |
Консультации специалистов |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
12.2 |
Специальность врача |
Справочник |
[0..1] |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. Заполняется с использованием внешнего справочника |
|
12.3 |
Дата и время консультации |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата и время оказания консультации пациенту |
|
12.4 |
ФИО врача |
Справочник |
[0..1] |
ФИО врача-консультанта, подписавшего выбранный протокол консультации. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|
12.5 |
Описание консультациии ее заключение |
Текст |
[0..1] |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациенту консультаций в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
13. Консилиумы |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
13.1 |
Консилиумы |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
13.2 |
Номер протокола |
Текст |
[0..1] |
Заполняется автоматически номером выбранного протокола консилиума, без возможности изменения номера |
|
13.3 |
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата проведения выбранного консилиума |
|
13.4 |
Состав консилиума |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
13.4.1 |
ФИО |
Справочник |
[0..1] |
Источник: Справочник "Сотрудники" |
|
13.4.2 |
Роль |
Справочник |
[0..1] |
Роль участника консилиума |
|
13.4.3 |
Должность |
Текст |
[0..1] |
Источник: Справочник "Сотрудники" |
|
13.4.4 |
Другая должность |
Текст |
[0..1] |
Если "Должность" = "Другое" |
|
13.4.5 |
Специальность |
Текст |
[0..1] |
Источник: Справочник "Должности" |
|
13.4.6 |
Другая специальность |
Текст |
[0..1] |
Если "Специальность" = "Другое" |
|
13.5 |
Результат консилиума |
Справочник |
[0..1] |
Если 13.4 = true. Заполняется из справочника протокола консилиума значением результата проведения консилиума. Значения: Определена тактика обследования Определена тактика лечения Изменена тактика лечения |
|
13.6 |
Заключение и обоснование рекомендованной тактики |
Текст |
[0..1] |
Заключение консилиума с обоснованием рекомендованной тактики лечения |
|
14. Медикаментозное лечение |
Фиксированный заголовок раздела. В случае отсутствия назначений на ЛИ в печатную форму выводится значение "Не проводилось" |
|||
|
14.1 |
Препарат |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
14.2 |
МНН препарата |
Текст |
[0..1] |
МНН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни |
|
14.3 |
ОТН препарата |
Текст |
[0..1] |
ОТН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни |
|
14.4 |
Лекарственная форма препарата |
Текст |
[0..1] |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" Автоматически заполнять значением лекарственной формы выбранного ОТН рекомендованного препарата. Пример: Зиаген (ОТН), табл. (лекарственная форма) |
|
14.5 |
Доза |
Число |
[0..1] |
Доза препарата, назначенного пациенту. Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
14.6 |
Единица измерения дозы |
Текст |
[0..1] |
Единица измерения дозы препарата. Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
14.7 |
Способ введения |
Справочник |
[0..1] |
Способ введения препарата. Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения) |
|
14.8 |
Кратность приема |
Справочник |
[0..1] |
Заполняется в протоколе осмотра пациента с помощью справочника "Кратность приема медикамента", с дополнительным указанием времени введения препарата. Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения); 3 раза в сутки (кратность приема) |
|
14.9 |
Продолжительность приема |
Текст |
[0..1] |
Продолжительность приема назначенного препарата. Пример: Абакавир (МНН), Зиаген (ОТН), табл. (лекарственная форма), 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (2 дня) (продолжительность). Назначения с продолжительностью 1 день выводить: Абакавир (Зиаген (ОТН), табл. (лекарственная форма) 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), ДД.ММ.ГГГГ |
|
14.10 |
Примечание |
Текст |
[0..1] |
Примечание к назначению |
|
15. Хирургическое лечение |
Фиксированный заголовок раздела. В случае отсутствия назначений на ЛИ в печатную форму выводится значение "Не проводилось" |
|||
|
15.1 |
Хирургическое лечение |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
15.1.1 |
Наименование операции |
Текст |
[0..1] |
Развернутое наименование операции из протокола операции |
|
15.1.2 |
Тип хирургического вмешательства |
Справочник |
[0..1] |
Обязательное поле только для диагнозов группы С и D00-09. Множественный выбор значений из справочника в протоколе операции |
|
15.1.3 |
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата исполнения назначения на оперативное вмешательство. На данный момент в шаблоне поле одно "Дата и время проведения", разделить на два |
|
15.1.4 |
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
[0..1] |
Время исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|
15.1.5 |
Описание операции |
Текст |
[0..1] |
Описание проведенного оперативного вмешательства |
|
15.2 |
Осложнения лечения |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
15.2.1 |
Наличие осложнений лечения |
Справочник |
[1..1] |
Наличие осложнений оперативного лечения. Значения: есть нет По умолчанию "нет" Множественный блок. 1 осложнение + 1 описание. Мультикластер |
|
15.2.2 |
Осложнения |
Текст |
[0..*] |
Если в протоколе операции в поле "Наличие осложнений оперативного лечения" выбрано "Есть" |
|
15.2.3 |
Пояснения к осложнениям |
Текст |
[0..1] |
*Поле будет добавлено в протоколы осмотра врача для описания осложнений и последующей автоматической выгрузки в выписной эпикриз |
|
16. Другие виды лечения |
Фиксированный заголовок раздела. В случае отсутствия назначений на ЛИ в печатную форму выводится значение "Не проводилось" |
|||
|
16.1 |
Процедуры/манипуляции |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
16.1.1 |
Наименование процедуры/манипуляции |
Справочник |
[0..1] |
Наименование услуги согласно приказу Минздрава РФ N 804н. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Назначения". Доступен выбор любой из проведенных пациенту процедур/манипуляций, а также множественный выбор значений |
|
16.1.2 |
Дата и время проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата и время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
16.1.3 |
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
[0..1] |
Описание проведенной процедуры/манипуляции |
|
16.2 |
Диета |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
16.2.1 |
Диета |
Текст |
[0..1] |
Наименование диеты, назначенной пациенту лечащим врачом в рамках протокола осмотра |
|
16.2.2 |
Индивидуально |
Текст |
[0..1] |
Дополнительная информация по назначенной диете. Индивидуальная диета |
|
17. Состояние женщины при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
17.1 |
Состояние женщины при выписке |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
17.1.1 |
Общее состояние* |
Справочник |
[1..1] |
Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациента. В КИС необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Значения: удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|
17.1.2 |
Описание |
Текст |
[0..1] |
Описание состояния |
|
17.1.3 |
Состояние плода при выписке |
Текст |
[1..1] |
Обязательное поле, заполняется вручную |
|
17.2 |
Статус при выписке |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
17.2.1 |
Вид статуса |
Справочник |
[0..*] |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов" |
|
17.2.2 |
Другой статус |
Текст |
[0..1] |
Доступно, если в предыдущем поле выбрано "другой" |
|
17.2.3 |
Описание |
Текст |
[0..1] |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
18. Описание лечения и исход госпитализации |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
18.1 |
Проведенное лечение и динамика состояния |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста в электронной форме выписного эпикриза для описания проведенного лечения и динамики состояния пациента за период госпитализации |
|
18.2 |
Исход госпитализации |
Справочник |
[0..1] |
Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: выздоровление; улучшение; без перемен; ухудшение; здоров; другое |
|
18.3 |
Результат госпитализации |
Справочник |
[0..1] |
Заполняется с использованием внутреннего справочника "Результат госпитализации" Значения: выписан из стационара; переведен в дневной стационар из стационара круглосуточного пребывания; переведен на другой профиль коек стационара; переведен в другую МО из стационара; лечение прервано по инициативе пациента; лечение прервано по инициативе МО в стационаре; самовольно прерванное лечение в стационаре; лечение продолжено в стационаре |
|
18.4 |
Дополнительная информация |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительной информации по исходу госпитализации в выписном эпикризе |
|
18.5 |
Скрыть отделения движения |
Логический |
[0..1] |
Чек-бокс "Скрыть отделения движения", по умолчанию = false Необходимо скрывать все отделения пациента за период госпитализации (п. 2.2, 2.3, 2.4) при значении = true |
|
19. Дополнительная информация |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
19.1 |
Дополнительно |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительной информации |
|
20. Заключение |
|
|||
|
20.1 |
Заключение |
Текст |
[0..1] |
Текстовое поле для введения информации о заключении вручную в электронной форме выписного эпикриза |
|
21. Контакты с инфекциями |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
21.1 |
Контакт с инфекциями |
Справочник |
[0..1] |
|
|
21.2 |
Описание контакта |
Текст |
[0..1] |
|
|
22. Рекомендации |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
22.1 |
Наблюдение специалистов |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
22.1.1 |
Специальность врача |
Справочник |
[0..1] |
Наименование специальности врача |
|
22.1.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста |
|
22.2 |
Лекарственная терапия |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
22.2.1 |
МНН препарата |
Справочник |
[0..1] |
Международное непатентованное наименование рекомендованного препарата |
|
22.2.2 |
ОТН препарата |
Справочник |
[0..1] |
Торговое наименование рекомендованного препарата. Заполняется в случае если существует необходимость рекомендовать пациенту конкретный ОТН (например, назначенный в стационаре на основании решения врачебной комиссии, и рекомендованный для продолжения приема после выписки) |
|
22.2.3 |
Доза |
Число |
[0..1] |
Количество препарата, назначенное пациенту Пример: 300 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
22.2.4 |
Единица измерения дозы |
Текст |
[0..1] |
Единица измерения назначенной дозы: Пример: 300 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
22.2.5 |
Способ введения |
Справочник |
[0..1] |
Выбор способа введения препарата из справочника |
|
22.2.6 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
22.3 |
Лабораторные исследования |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
22.3.1 |
Наименование лабораторного исследования |
Справочник |
[0..1] |
Наименование рекомендуемого лабораторного исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|
22.3.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
22.4 |
Инструментальные исследования |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
22.4.1 |
Наименование инструментального исследования |
Справочник |
[0..1] |
Наименование рекомендуемого инструментального исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики" |
|
22.4.2 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
22.4 |
Дополнительно |
Группирующий элемент |
[0..*] |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
22.4.1 |
Прочие рекомендации |
Текст |
[0..1] |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительных рекомендаций |
|
23. Данные о трудоспособности |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
23.1 |
Трудоспособность |
Справочник |
[1..1] |
Данные о трудоспособности пациента. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: восстановлена полностью; снижена; утрачена временно; стойко утрачена в связи с данным заболеванием; стойко утрачена в связи с другими причинами |
|
23.2 |
Листок нетрудоспособности |
Текст |
[1..1] |
Информация о необходимости выдачи пациенту листка нетрудоспособности. Необязательное поле. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: да; нет; нет в эпикризе |
|
23.3 |
Сведения о листке нетрудоспособности |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
23.3.1 |
N Листка нетрудоспособности |
Число |
[0..1] |
Числовое поле. Тип числа - целое число. Если 25.2 "Листок нетрудоспособности" = "да"Необходима возможность добавления нескольких листков нетрудоспособности |
|
23.3.2 |
Выдан с |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Выбор даты из календаря. Добавить проверку: дата "с" не может быть позже даты "по" |
|
23.33 |
По |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Выбор даты из календаря. Добавить проверку: дата "с" не может быть позже даты "по" |
|
23.3.4 |
По уходу |
Чек-бокс |
[0..1] |
Выводить в печатную форму пометку "по уходу", если применимо |
|
23.3.5 |
К труду |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата начала работы |
|
23.3.6 |
Явка в поликлинику |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
[0..1] |
Дата явки в поликлинику |
|
23.3.7 |
Посыльный лист на МСЭ |
Справочник |
[0..1] |
Данные о наличии посыльного листа на МСЭ. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: оформлен; не оформлен |
|
23.3.8 |
Комментарий |
Текст |
[0..1] |
Дополнительные комментарии по временной нетрудоспособности пациента |
|
24. Сведения о лечащем враче и заведующем отделением |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
|
Врач |
Группирующий элемент |
[0..*] |
|
|
24.1 |
Лечащий врач |
Справочник |
[1..1] |
По умолчанию заполнять наименованием специальности врача, формирующего эпикриз |
|
24.2 |
ФИО врача |
Справочник |
[1..1] |
По умолчанию заполнять ФИО врача, формирующего эпикриз, с возможностью редактирования. Заполняется с использованием внутреннего справочника КИС ЕМИАС "Сотрудники" |
|
24.3 |
ФИО акушерки |
Справочник |
[1..1] |
Заполняется с использованием внутреннего справочника КИС ЕМИАС "Сотрудники" вручную |
|
24.4 |
Заведующий отделением |
Справочник |
[1..1] |
По умолчанию заполнять специальностью заведующего отделением, из которого выписывается пациент |
|
24.5 |
ФИО заведующего отделением |
Справочник |
[1..1] |
По умолчанию заполнять ФИО заведующего отделением, из которого выписывается пациент с возможностью редактирования. Заполняется с использованием внутреннего справочника КИС ЕМИАС "Сотрудники" |
Печатная форма документа "Выписной (переводной) эпикриз из ОПБ"
ВЫПИСНОЙ (ПЕРЕВОДНОЙ) ЭПИКРИЗ ИЗ ОПБ
|
От: |
Медицинская организация: |
Отделение патологии беременности |
||||
|
Фамилия, имя, отчество пациентки: |
Номер карты: |
|||||
|
Дата рождения |
Возраст |
|
||||
|
Адрес регистрации: Адрес пациентки: Дата и время поступления в стационар: Пациент находился: Даты "с" и "по" нахождения пациента в отделении: Время "с" и "по" нахождения пациента в отделении: Дата и время выписки из стационара: Кол-во койко-дней в стационаре: Источник финансирования: |
с с |
по по |
|
|||
|
1. Дата поступления в ОПБ: |
2. Дата выписки: |
|||||
|
3. Состояние женщины при поступлении: описание состояния пациентки при поступлении 4. Состояние плода при поступлении описание состояния плода при поступлении | ||||||
|
5. В ОПБ выявлены нарушения: | ||||||
|
1. Состояния здоровья матери: описание состояния здоровья матери и выявленных нарушений. 2. Акушерская патология: описание акушерской патологии пациентки. 3. Патология: плаценты, описание патологии плаценты. 4. Пуповины: описание патологии плаценты. 5. Плода: описание патологии плода | ||||||
|
6. Проведено обследование: описание проведенных лабораторных и инструментальных исследований, проведенных пациентке 7. Проведено лечение: описание проведенного медикаментозного и иного лечения пациентке | ||||||
|
8. Состояние женщины при выписке: описание состояния пациентки при выписке. 9. Состояние плода при выписке матери: описание состояния плода при выписке матери | ||||||
|
10. Заключительный диагноз: 1. Основной: описание основного диагноза с расшифровкой и кодом по МКБ-10. 2. Осложнения основного. 3. Сопутствующие: | ||||||
|
11. Рекомендации: описание рекомендаций, данных пациентке при выписке | ||||||
|
Заключение: описание заключения. 12. Ф.И.О. и подпись врача: 13. Ф.И.О. акушерки:Ф.И.О. Заведующего отделением: | ||||||
|
14. Листок нетрудоспособности N |
получила Ф.И.О. беременной |
|||||
|
(подпись) _________________ | ||||||
|
Дополнительная информация: описание дополнительной информации Контакты с инфекциями: не было | ||||||
6.4. Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности
Описание структуры и состава полей документа "Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности (Эпикриз на ВК по ВН)" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
Шапка документа | ||||
|
Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Фиксированный заголовок документа |
|
|
Дата и время подписания эпикриза на ВК по ВН |
Дата |
Автоматически. Обязательное |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Проставляется автоматически при подписании эпикриза на ВК по ВН |
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании эпикриза на ВК по ВН |
|
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании эпикриза на ВК по ВН |
|
СНИЛС пациента |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Страховой номер индивидуального лицевого счета. Доступно для редактирования в эпикризе |
|
N истории болезни |
Число |
Автоматически. Обязательное |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании эпикриза на ВК по ВН. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Наименование отделения, в котором пациент находится на лечении |
Справочник |
Автоматически. Обязательное |
Статкарта пациента |
Заполняется автоматически при создании эпикриза на ВК по ВН. Поле доступно для редактирования |
|
Сведения о пациенте |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Для педиатрии: количество полных лет, месяцев, дней. Автоматический подсчет на основании даты рождения в персональных данных пациента |
|
Дата и время поступления в стационар |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата поступления пациента в стационар. Выводить данные с вкладки "Основные данные", поле "Дата обращения" |
|
Кол-во койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статистическая карта пациента |
Суммарное количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре |
|
Социальный статус пациента |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Социальный статус пациента из формы регистрации пациента: дошкольник неорганизованный, дошкольник организованный, учащийся, работающий, военнослужащий, пенсионер, неработающий, без определенного места жительства. Выводится автоматически в печатную форму эпикриза на ВК по ВН, если заполнено в регистрационных данных. Доступно для редактирования в эпикризе |
|
Наличие инвалидности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически "да" в печатную форму эпикриза на ВК по ВН, если заполнено в регистрационных данных поле "Инвалидность". Если поле "Инвалидность" не заполнено, выводится автоматически "Нет". Доступно для редактирования в эпикризе |
|
Инвалидность |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Инвалидность", значения: Инвалиды с детства, Инвалиды войны, Инвалиды труда, Инвалиды общего заболевания и прочие. Доступно для редактирования в эпикризе |
|
Группа инвалидности |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Если заполнено поле "Инвалидность" выводится автоматически из карты регистрации пациента, поле "Группа инвалидности", значения: I, II, III, ребенок-инвалид. Доступно для редактирования в эпикризе |
|
Специальность/профессия/должность пациента |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Должность" с возможностью редактирования. Для неработающего ребенка поле не заполняется |
|
Место работы пациента |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Место работы" с возможностью редактирования. Для неработающего ребенка поле не заполняется |
|
Диагнозы пациента |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в эпикризе на ВК по ВН может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: Основной, Осложнение основного, Конкурирующий, Дифференциальный, Фоновое заболевание, Сопутствующий, Внешняя причина |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту осмотра |
|
Динамика состояния пациента на фоне лечения |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Жалобы на момент представления на ВК |
Текст |
Автоматически |
Текстовый подзаголовок |
|
|
Жалобы |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Жалобы должны отображаться от новых к старым |
|
Объективные данные на момент представления на ВК |
Текст |
Автоматически |
Текстовый подзаголовок |
|
|
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. Значения: Объективный; Гинекологический; кинезиологический; Местный, локальный; лор-статус; Неврологический; Нейрохирургический; неонатологический; Сосудистый; Офтальмологический; Психический; Стоматологический Другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов" В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
Данные проведенных исследований на момент представления на ВК |
Текст |
Автоматически |
Текстовый подзаголовок блока |
|
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Наименование назначения из справочника инструментальной диагностики. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата и время исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Дата исполнения назначения на исследование |
|
Заключение исследования |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Описательная часть заключения с возможностью редактирования текста заключения |
|
Хирургическое лечение |
Текст |
Автоматически |
Текстовый подзаголовок блока |
|
|
Код операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Код проведенной операции согласно приказу Минздрава РФ N 804н. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Назначения" |
|
Наименование операции |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Развернутое наименование операции из протокола операции. Доступен выбор любой из проведенных пациенту операций, а также множественный выбор значений |
|
Дата и время проведения операции |
Дата ДД.ММ.ГГГГ. Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Дата и время исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|
Особенности оперативного вмешательства |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Описание особенностей проведенного оперативного вмешательства |
|
Прочее проведенное лечение и эффективность |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Текстовое поле для дополнительного описания проведенного лечения и его эффективности |
|
Динамика состояния |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Значения: 1. Улучшение 2. Ухудшение 3. Без динамики |
|
Обоснование |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Поле доступно для заполнения, если "Динамика состояния" = "ухудшение" |
|
Планируется |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Описание планируемого лечения |
|
Клинический прогноз |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВК |
Предполагаемый прогноз заболевания. Выбор значения из выпадающего списка. Значения: Благоприятный, неблагоприятный, сомнительный |
|
Сведения о представителе |
Фиксированный заголовок раздела. Раздел заполняется для педиатрии |
|||
|
Фамилия, имя, отчество представителя |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии). Поле доступно для редактирования в эпикризе |
|
Дата рождения представителя |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии). Поле доступно для редактирования в эпикризе |
|
СНИЛС представителя |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии). Поле доступно для редактирования |
|
Социальный статус представителя |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза ВК по ВН |
Единичный выбор значения из списка: мать, отец, опекун, попечитель, отчим, мачеха, иной родственник |
|
Место работы представителя |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии). Если место работы не указано, то в печатную форму выводить прочерк "-". Поле доступно для редактирования в эпикризе |
|
Специальность / профессия/ должность представителя |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Должность представителя" с возможностью редактирования |
|
Сведения о временной нетрудоспособности |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Нуждается в продлении первичного ЛН |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Выпадающий список со значениями: "Да"/ "Нет"В случае выбора значения "Да" выводится в печатную форму "Нуждается в продлении листка нетрудоспособности". В случае выбора "Нет" выводится в печатную форму "В продлении ЛН не нуждается" |
|
Первичный листок нетрудоспособности выдан с: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Дата, с которой открыт листок нетрудоспособности. Выводить, в случае если в поле "нуждается в продлении первичного ЛН" выбрано "Да" |
|
Первичный листок нетрудоспособности выдан по: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Дата, по которую открыт листок нетрудоспособности. Выводить, в случае если в поле "нуждается в продлении первичного ЛН" выбрано "Да" |
|
Сведения о представленном листке нетрудоспособности |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Текстовое описание сведений о представленном ЛН:N ЛН, даты освобождения от работы с - по |
|
Общий срок ВН |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Учет сроков от даты выдачи первичного листка нетрудоспособности включая день проведения ВК. Поле доступно для редактирования. Формула расчета: Текущая дата - дата выдачи +1 |
|
Травма |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Справочник "Травмы" |
|
Дата травмы |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Выбор из календаря даты травмы в случае ее наличия |
|
Проводилось ранее в стационаре ВК, МСЭК |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Выбор значения в выпадающем списке: "Да"/"Нет"В печатную форму эпикриза при выборе значения "Нет" выводится: "ВК, МСЭК ранее не проводилось". При выборе значения "Да", выводится: "ВК, МСЭК ранее проводилось" |
|
Дата и номер проведения ВК, МСЭК в стационаре |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Если выбрано значение "да" в поле "Проводилось ранее ВК, МСЭК", то поле становится активным для заполнения. Должна быть возможность выбирать из списка протоколов ВК, МСЭК, проведенных в рамках текущей ИБ |
|
Решение проведенных ранее ВК/МСЭК |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Если выбрано значение "да" в поле "Проводилось ранее в стационаре ВК, МСЭК", то поле становится активным для заполнения |
|
Профвредности |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Поле автоматически заполняется из раздела "Анамнез жизни" подраздела "Трудовой анамнез", поле "Профессиональные вредности". Если поле "Профессиональные вредности" не заполнено, то поле "профвредности" в эпикризе не заполняется и в печатную форму не выводится. Для педиатрии поле не заполняется |
|
Трудовой прогноз |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Выбор значения из выпадающего списка. Значения: Благоприятный, неблагоприятный, сомнительный. Для педиатрии поле не заполняется |
|
Предполагаемый срок лечения |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Предполагаемый срок лечения (всего). Числовое значение количества дней |
|
Цель представления на ВК с обоснованием |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Текстовое описание цели представления на ВК с обоснованием представления |
|
Сроки ВН за 12 месяцев |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
Количество дней ВН в течение календарного года до настоящего страхового случая со слов пациента. Для педиатрии поле не заполняется |
|
Подписи |
Без заголовка |
|||
|
Лечащий врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
ФИО и специальность лечащего врача. Поле доступно для редактирования в эпикризе |
|
Заведующий отделением |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма эпикриза на ВК по ВН |
ФИО и специальность заведующего отделением. Поле доступно для редактирования в эпикризе |
Печатная форма документа "Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности" в КИС ЕМИАС
Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности
|
От дата время | |||
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПОЛ) N ИБ | |||
|
Отделение | |||
|
Сведения о пациенте Дата рождения: СНИЛС: |
лет |
||
|
Дата поступления в стационар Кол-во койко-дней: Социальный статус пациента: Наличие инвалидности: да, инвалидность: группа инвалидности: Специальность/профессия: Место работы: | |||
|
Диагнозы пациента | |||
|
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ | |||
|
Жалобы на момент представления на ВК Жалобы: Объективные данные на момент представления на ВК Объективный статус | |||
|
Данные проведенных исследований на момент представления на ВК Наименование исследования: Дата и время исполнения: Заключение исследования: Хирургическое лечение Код операции: Наименование операции: Дата и время проведения операции: Заключение операции: Прочее проведенное лечение и эффективность: Динамика состояния: Планируемое лечение: Клинический прогноз: | |||
|
Сведения о нетрудоспособности пациента Нуждается в продлении первичного ЛН: | |||
|
Первичный листок нетрудоспособности выдан с: Сведения о представленном листке нетрудоспособности: N Общий срок ВН: Травма: Дата травмы: Проводилось ранее в стационаре ВК, МСЭК: Дата и номер проведения ВК, МСЭК: Решение ВК/МСЭК: Профвредности: Трудовой прогноз: Предполагаемый срок лечения: |
по с |
по |
|
|
Цель представления на ВК с обоснованием: Сроки ВН за 12 месяцев: | |||
|
Сведения о лечащем враче и заведующем отделением Лечащий врач: Заведующий отделением: | |||
Врач-нейрохирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Заведующий отделением - врач-нейрохирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Печатная форма документа "Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности (педиатрия)" в КИС ЕМИАС
Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности
|
От дата время | |||
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПОЛ) N ИБ | |||
|
Отделение | |||
|
Сведения о пациенте Дата рождения: СНИЛС: |
лет |
||
|
Дата поступления в стационар Кол-во койко-дней: Социальный статус пациента: Наличие инвалидности: да, инвалидность: |
группа инвалидности: |
||
|
Диагнозы пациента | |||
|
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ | |||
|
Жалобы на момент представления на ВК Жалобы: Объективные данные на момент представления на ВК Объективный статус | |||
|
Данные проведенных исследований на момент представления на ВК Наименование исследования: Дата и время исполнения: Заключение исследования: Хирургическое лечение Код операции: Наименование операции: Дата и время проведения операции: Заключение операции: Прочее проведенное лечение и эффективность: Динамика состояния: Планируется: Клинический прогноз: | |||
|
Сведения о представителе Фамилия, имя, отчество представителя: Дата рождения представителя: СНИЛС представителя: Социальный статус представителя: Место работы представителя: Специальность/ профессия/ должность представителя: | |||
|
Сведения о нетрудоспособности Нуждается в продлении первичного ЛН: | |||
|
Первичный листок нетрудоспособности выдан с: Сведения о представленном листке нетрудоспособности: N Общий срок ВН: Проводилось ранее в стационаре ВК, МСЭК: Предполагаемый срок лечения: Цель представления на ВК с обоснованием: |
по: с |
по |
|
Врач-нейрохирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Заведующий отделением - врач-нейрохирург /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
6.5. Переводной эпикриз
Описание структуры и состава полей документа "Переводной эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Описание |
|
1 |
Шапка документа |
||||||
|
1.1 |
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Параметр NAME_FULL в глобальных настройках системы |
Полное наименование медицинской организации согласно настройкам системы |
|
1.2 |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
В документе выводятся полное значение фамилии, имени и отчества пациента. Пример: Иванов Иван Иванович |
|
1.3 |
Дата рождения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ |
|
1.4 |
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на момент формирования документа.Возраст указывается в скобках после даты рождения. Пример: 01.01.2000 (21) |
|
1.5 |
N карты |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется). Заполняется автоматически при создании документа |
|
2 |
Сведения о пациенте |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1 |
Дата и время перевода |
Дата и время в формате ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Дата и время перевода. Заполняется текущими значениями автоматически при создании переводного эпикриза и может быть скорректировано пользователем |
|
2.2 |
Отделение (откуда переводится) |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Статкарта пациента |
Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза и может быть скорректировано пользователем |
|
2.3 |
Отделение (куда переводится) |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Название отделения, в которое планируется перевести пациента, выбор из справочника "Отделения" |
|
2.4 |
Отобразить движения в стационаре |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Электронная форма протокола |
Флаг, по умолчанию не активен |
|
2.5 |
Пациент находился |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Перечень всех отделений, в которых находился пациент за период текущей госпитализации. На печать выводится при активном флаге "Отобразить движения в стационаре" |
|
2.6 |
Дата "с" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Периоды нахождения пациента в стационаре отображать в хронологическом порядке от новых периодов к старым. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чек-бокс "Отобразить движения в стационаре") Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.7 |
Дата "по" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Периоды нахождения пациента в стационаре отображать в хронологическом порядке от новых периодов к старым. В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз (чек-бокс "Отобразить движения в стационаре") Дата по - дата, по которую пациент, находился в отделении. Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.8 |
Дата и время поступления |
Дата, время ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Сведения о госпитализации" поле "Время госпитализации" |
Дата и время поступления пациента в медицинскую организацию. Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.9 |
Количество койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Считаются автоматически, суммарное число койко-дней, которые пациент находится на лечении в медицинской организации с момента поступления до даты перевода. Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.10 |
Дата и время поступления в отделение |
Дата, время ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Дата поступления пациента в отделение, откуда переводится. Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.11 |
Количество койко-дней в отделении |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Считаются автоматически, суммарное число койко-дней, которые пациент находится на лечении в отделении, откуда переводится, начиная с даты и времени поступления в отделение и заканчивая датой и временем перевода. Заполняется автоматически при создании переводного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.12 |
Код медстандарта |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Справочник медицинских стандартов |
|
2.13 |
Код прерывания |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Справочник кодов прерывания |
|
3 |
Диагноз клинический |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
3.1 |
Вид диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Диагноз с видом "Основной" в переводном эпикризе может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, конкурирующий, осложнение основного, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
3.2 |
Тип диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Тип диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Отображение диагнозов по случаю с типом "Клинический" |
|
3.3 |
Код диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Код диагноза по справочнику МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра |
|
3.4 |
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту осмотра |
|
3.5 |
Выявлен |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Состояние, на фоне которого был выявлен диагноз, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров. Значения: - Здоров - Острое, выявленное впервые в жизни - Острое, известное ранее - Хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни - Хроническое заболевание, известное ранее |
|
3.6 |
Обоснование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Обоснование диагноза, указанное в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.7 |
Сторона поражения |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Сторона поражения, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.8 |
Метод подтверждения диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Метод подтверждения диагноза, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.9 |
Стадия TNM |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия TNM, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.10 |
Первичная опухоль (cT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (cT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.11 |
Регионарные лимфатические узлы (cN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (cN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.12 |
Отдаленные метастазы (cM) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (cM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.13 |
Первичная опухоль (pT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (pT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.14 |
Регионарные лимфатические узлы (pN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (pN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.15 |
Отдаленные метастазы (pM) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (pM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.16 |
Лимфатическая инвазия (L) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика лимфатической инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.17 |
Венозная инвазия (V) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика венозной инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.18 |
Периневральная инвазия (Pn) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика периневральной инвазии (Pn), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.19 |
Гистопатологическая дифференцировка (G) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Гистопатологическая дифференцировка (G), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.20 |
Остаточная опухоль (R) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика остаточной опухоли (R), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.21 |
Стадия заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.22 |
Клиническая группа |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Клиническая группа онкологического заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.23 |
Локализация метастазов |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Локализация метастазов, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.24 |
Шкала токсичности |
|
Заголовок подраздела |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
|
|
3.24.1 |
Вид токсичности |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид токсичности, указанный в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.24.2 |
Степень |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Степень токсичности, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.25 |
Дополнительные сведения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дополнительные сведения о диагнозе, указанные в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.26 |
Дата постановки диагноза |
Дата и время |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дата постановки диагноза, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
4 |
Жалобы при поступлении |
|
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
4.1 |
Жалобы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Жалобы на электронной форме должны отображаться от новых к старым |
|
5 |
Анамнез заболевания |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
5.1 |
Анамнез заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Анамнез заболевания" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез заболевания" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
6 |
Анамнез жизни |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
6.1 |
Анамнез жизни |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Анамнез жизни" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
7 |
Состояние при поступлении |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
7.1 |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков со статусами в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
7.2 |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
8 |
Динамика состояния |
|
|
|
|
||
|
8.1 |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков со статусами в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
8.2 |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
9 |
Результаты инструментальных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
9.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику ИД |
|
9.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Наименование инструментального исследования. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлено любое из выполненных исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
9.3 |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование В переводном эпикризе заполняется автоматически датой и временем исследования из выбранного протокола инструментального исследования |
|
9.4 |
Описание и заключение инструментального исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
10 |
Результаты лабораторных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
10.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику ЕСЛИ |
|
10.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Наименование лабораторного исследования согласно справочнику ЕСЛИ. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлено любое из назначенных в осмотрах исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
10.3 |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование. Заполняется автоматически из протокола выполнения исследования |
|
10.4 |
Название теста |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Название теста, согласно справочнику ЕСЛИ |
|
10.5 |
Описание результатов лабораторного исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
10.6 |
Единица измерения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием справочника ЕСЛИ |
|
10.7 |
Референсные значения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|
10.8 |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дополнительные комментарии к выбранному исследованию |
|
11 |
Консультации специалистов |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
11.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консультации |
Код проведенной пациенту консультации согласно справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
11.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Наименование назначения на консультацию. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлена любая из назначенных консультаций из осмотров в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
11.3 |
Дата и время консультации |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
11.4 |
Специальность врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
|
11.5 |
ФИО врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Специальности" |
|
11.6 |
Описание и заключение консультации |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациенту консультаций в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений. Отражается только в печатной форме документа |
|
12 |
Консилиумы |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
12.1 |
Наименование консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консилиума |
В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой консилиум, созданный в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор документов |
|
12.2 |
N протокола |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Номер протокола консилиума |
|
12.3 |
Дата проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Дата и время проведения выбранного консилиума |
|
12.4 |
Специальность участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
|
12.5 |
ФИО участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
ФИО врачей - участников выбранного протокола консилиум |
|
12.6 |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Заключение консилиума |
|
13 |
Медикаментозное лечение |
|
|
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
13.1 |
МНН |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Международное непатентованное наименование выбранного препарата. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП |
|
13.2 |
Форма выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Форма выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику ЕСЛП "Форма выпуска" |
|
13.3 |
Объем формы выпуска препарата |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Объем формы выпуска выбранного лекарственного препарата. Дробное число до 2 знаков после запятой |
|
13.4 |
Единица формы выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица формы выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
13.5 |
Доза на прием |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Доза препарата, назначенного пациенту |
|
13.6 |
Единица измерения дозы |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица измерения дозы препарата, назначенного пациенту в рамках текущей истории болезни. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
13.7 |
Количество единиц фасовки |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Количество единиц фасовки препарата, дробное число до 4 знаков после запятой |
|
13.8 |
Путь введения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Путь введения препарата. Заполняется согласно справочнику "Пути введения лекарственных препаратов" |
|
13.9 |
Кратность приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Кратность приема медикамента, указанная при формировании назначения. Заполняется согласно справочнику "Кратность приема" |
|
13.10 |
Время приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Время приема медикаментозного препарата. В зависимости от выбранного пользователем варианта в исходном назначении, в эпикризе отображается либо точное время ЧЧ: ММ, либо время суток (утро, день, вечер, ночь) |
|
13.11 |
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Продолжительность приема назначенного в рамках текущей истории болезни препарата |
|
13.12 |
Длительность инфузии (часов, минут) |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Заполняется данными о длительности инфузии для выбранного назначения |
|
13.13 |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Дополнительные сведения о медикаментозном лечении в рамках текущей истории болезни |
|
13.14 |
Показания к применению |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Свободный ввод текста |
|
14 |
Оперативное лечение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
14.1 |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол операции |
Код назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
14.2 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Код назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
14.3 |
Доза облучения |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Доза облучения, полученная пациентом во время проведения операции |
|
14.4 |
Дата и время операции |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Дата и время проведения операции |
|
14.5 |
Описание проведенной операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Описательная часть выбранной операции |
|
15 |
Процедуры и манипуляции |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
15.1 |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Наименование процедуры или манипуляции. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах разделов "Процедуры и манипуляции" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор. Процедуры и манипуляции должны отображаться от новых к старым |
|
15.2 |
Дата и время проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата и время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
15.3 |
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции с возможностью редактирования текста |
|
16 |
Состояние при переводе |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
16.1 |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол осмотра пациента с заполненным статусом в текущей истории болезни |
Вид статуса, заполненного в рамках осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков статус в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
16.2 |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол осмотра пациента с заполненным статусом в текущей истории болезни |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
17 |
Заключение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
17.1 |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Заключение" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму переводного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Заключение" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Заключения из осмотров должны отображаться от новых к старым Текстовое значение может быть отредактировано |
|
18 |
Рекомендации |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
18.1 |
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
18.2 |
Переводится |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма переводного эпикриза |
Единичный выбор из списка с возможностью дописать текст: - На дальнейшее лечение в другое профильное отделение - На долечивание в санатории - На дальнейшее лечение в другую МО |
|
19 |
Сведения о враче |
Нет |
Нет |
|
|||
|
19.1 |
Врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
ФИО пользователя, подписавшего переводной эпикриз |
ФИО врача формирующего документ. Значение ФИО отображается в формате: Фамилия И.О |
|
19.2 |
Специальность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Специальность пользователя, подписавшего переводной эпикриз |
Специальность лечащего врача, подписавшего переводной эпикриз. Заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
Печатная форма документа "Переводной эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ПОЛ) N ИБ | |||||||||||||||
|
ДАТА ВРЕМЯ ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ | |||||||||||||||
|
Сведения о пациенте Отделение (откуда переводится): Отделение (куда переводится): Пациент находился: с ДАТА ВРЕМЯ по ДАТА ВРЕМЯ - Наименование отделения 1 с ДАТА ВРЕМЯ по ДАТА ВРЕМЯ - Наименование отделения 2 с ДАТА ВРЕМЯ по ДАТА ВРЕМЯ - Наименование отделения 3 | |||||||||||||||
|
Дата и время поступления: Количество койко-дней (общее): Дата и время поступления в отделение: Дата и время перевода: Количество койко-дней в отделении: Диагноз клинический Клинический Основной | |||||||||||||||
|
Диагнозы пациента | |||||||||||||||
|
ДИНАМИКА СОСТОЯНИЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ | |||||||||||||||
|
Жалобы на момент представления на ВК Жалобы: Объективные данные на момент представления на ВК Объективный статус | |||||||||||||||
|
Данные проведенных исследований на момент представления на ВК Наименование исследования: Дата и время исполнения: Заключение исследования: Хирургическое лечение Код операции: Наименование операции: Дата и время проведения операции: Заключение операции: Прочее проведенное лечение и эффективность: Динамика состояния: Планируется: Клинический прогноз: | |||||||||||||||
|
Жалобы при поступлении Жалобы: Анамнез заболевания Доставлен в стационар: Анамнез жизни Непереносимость: |
Со слов:
Хронические заболевания: |
||||||||||||||
|
Эпидемиологический анамнез Выезд за пределы Москвы (в том числе за пределы РФ): Контакт с инфекционными больными или носителями: Состояние при поступлении | |||||||||||||||
|
Рост/длина тела: |
Масса тела: |
Температура: |
ИМТ: |
Площадь поверхности тела: |
|||||||||||
|
Объективный статус Общие сведения Общее состояние: |
Сознание: |
||||||||||||||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | |||||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: Тургор: |
Развитие ПЖК: Цианоз: |
Распределение ПЖК: Наличие отеков: |
Влажность кожи: Цвет слизистой полости рта: |
||||||||||||
|
Состояние костно-мышечной системы Подробно Мышечный тонус: |
Движения суставов: |
||||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | |||||||||||||||
|
ЧДД: |
Ритм дыхания: |
Дыхание: |
Участие грудной клетки в дыхании: |
||||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы ЧСС: Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||||||||||
|
Цвет языка: |
Налет на языке: |
Влажность языка: |
Симметричность живота: |
||||||||||||
|
Участие живота в акте дыхания: Болезненность живота при пальпации: |
Живот при пальпации:
|
||||||||||||||
|
Подробно Печень: Состояние мочеполовой системы | |||||||||||||||
|
Мочеиспускание: |
По катетеру: |
Цвет мочи: |
|||||||||||||
|
Описание состояния пациента: Заключение: Динамика состояния | |||||||||||||||
|
Рост/длина тела: |
Масса тела: |
Температура: |
ИМТ: |
Площадь поверхности тела: |
|||||||||||
|
Объективный статус Общие сведения | |||||||||||||||
|
Общее состояние: |
Сознание: |
||||||||||||||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | |||||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: |
Развитие ПЖК: |
Распределение ПЖК: |
Влажность кожи: |
||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | |||||||||||||||
|
ЧДД: Участие грудной клетки в дыхании: |
Ритм дыхания: Характер дыхания: |
Дыхание: |
|||||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы | |||||||||||||||
|
Систолическое давление: Пульс: Тоны сердца: |
Диастолическое давление: Дефицит пульса: |
ЧСС: Ритм сердца: |
|||||||||||||
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||||||||||
|
Цвет языка: |
Влажность языка: |
Размер живота: |
Симметричность живота: |
||||||||||||
|
Форма живота: Напряжение живота: |
Участие живота в акте дыхания: Болезненность живота при пальпации: |
Живот при пальпации: Локализация боли: |
|||||||||||||
|
Симптомы раздражения брюшины: | |||||||||||||||
|
Состояние мочеполовой системы | |||||||||||||||
|
Мочеиспускание с начала заболевания: |
Цвет мочи: |
||||||||||||||
|
Локальный статус Локальный статус: Описание динамики состояния: Результаты инструментальных исследований ЭКГ 03.02.2021 08:42 Заключение:
ЧСС: Результаты лабораторных исследований Определение альфа-амилазы дата, время | |||||||||||||||
|
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Референсные значения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
Консультации специалистов Консультация терапевта дата, время Диагноз: Заключение: Рекомендации:
Консилиумы Описание Медикаментозное лечение
Оперативное лечение Наименование операции: дата время Описание операции Процедуры и манипуляции Наименование процедуры: дата время Описание Состояние при переводе | |||||||||||||
|
Рост/длина тела: |
Масса тела: |
Температура: |
ИМТ: |
Площадь поверхности тела: |
|||||||||
|
Объективный статус Общие сведения | |||||||||||||
|
Общее состояние: |
Сознание: |
||||||||||||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | |||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: Тургор: Цвет слизистой полости рта: |
Развитие ПЖК: Цианоз: |
Распределение ПЖК: Наличие отеков: |
Влажность кожи:
|
||||||||||
|
Состояние костно-мышечной системы Подробно | |||||||||||||
|
Мышечный тонус: |
Движения суставов: |
||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | |||||||||||||
|
ЧДД: |
Ритм дыхания: |
Дыхание: |
Участие грудной клетки в дыхании: |
||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы | |||||||||||||
|
Систолическое давление: |
Диастолическое давление: |
Пульс: |
|||||||||||
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||||||||
|
Цвет языка: Участие живота в акте дыхания: |
Налет на языке: |
Влажность языка: Живот при пальпации: |
Симметричность живота:
|
||||||||||
|
Болезненность живота при пальпации: Подробно Печень: Состояние мочеполовой системы | |||||||||||||
|
Мочеиспускание: Заключение Длительность QRS: Осмотр заведующего отделением
Дата, время перевода: Рекомендации: |
По катетеру: |
Цвет мочи: |
|||||||||||
Врач /_______________ /ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
6.6. Выписной эпикриз новорожденного
Описание структуры и состава полей документа "Выписной эпикриз новорожденного" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
Шапка документа | ||||
|
Выписной эпикриз |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Фиксированный заголовок документа |
|
|
От |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное |
Дата подписания выписного эпикриза |
Заполняется при подписании эпикриза |
|
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное |
Время подписания выписного эпикриза |
Заполняется при подписании эпикриза |
|
|
Отделение |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Статкарта пациента |
Наименование отделения, из которого выписывается новорожденный. Заполняется при создании выписного эпикриза с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров" |
|
ФИО новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО матери/ребенка. Заполняется автоматически при создании выписного эпикриза |
|
Пол новорожденного |
Текст (М/Ж/неопределенный) |
Автоматически. Обязательное |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол новорожденного |
|
Номер ИРН |
Текст |
Автоматически. Обязательное |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Номер истории развития новорожденного с префиксом |
|
2. Данные о пациенте и времени его пребывания в больнице |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Дата рождения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные новорожденного, раздел "Основные данные" |
Дата рождения новорожденного |
|
Время рождения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные новорожденного, раздел "Основные данные" |
Время рождения новорожденного |
|
Возраст новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные новорожденного, раздел "Основные данные" |
Количество полных дней новорожденного на момент выписки из стационара |
|
ФИО матери |
Текст |
Автоматически; обязательное поле |
Персональные данные новорожденного, раздел "Основные данные", поле "мать". Если установлен чек-бокс "матери не в списке" - выводятся данные из поля "ФИО матери" |
ФИО матери новорожденного. Поле включено в состав актива НР |
|
Дата рождения матери |
Дата |
Автоматически; обязательное поле |
Персональные данные матери новорожденного |
Поле включено в состав актива НР |
|
Полис ОМС матери |
Число |
Автоматически; необязательное поле |
Персональные данные матери новорожденного |
Поле включено в состав актива НР |
|
Адрес регистрации родителей новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Персональные данные", "адрес регистрации" |
Адрес регистрации матери/отца новорожденного. Поле включено в состав обменной карты |
|
Адрес родителей новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Персональные данные" |
Адрес фактического проживания матери/отца |
|
Телефон родителей новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Персональные данные" |
Контактный телефон матери/отца |
|
Дата поступления в стационар |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта новорожденного, раздел "Сведения о госпитализации" |
Дата поступления в стационар |
|
Время поступления в стационар |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента, раздел "Сведения о госпитализации" |
Время поступления в стационар |
|
Пациент находился |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Статкарта пациента, раздел "Движение пациента" |
Перечень всех отделений, в которых находился НР за период госпитализации. Заполняется с использованием внешнего справочника "Отделения стационаров"В печать выводится по решению пользователя, формирующего эпикриз ("Показать все отделения за период госпитализации") |
|
Даты "с" и "по" нахождения пациента в отделении |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента, раздел "Движение пациента" |
Отображать в хронологическом порядке от старой даты к новой |
|
Время "с" и "по" нахождения пациента в отделении |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента, раздел "Движение пациента" |
Отображать в хронологическом порядке |
|
Дата выписки из стационара |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Дата подписи выписного эпикриза |
Дата выписки из стационара |
|
Время выписки из стационара |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Время подписи выписного эпикриза |
Время выписки из стационара |
|
Кол-во койко-дней |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента |
Суммарное количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре |
|
3. Диагноз при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Основной диагноз |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в выписном эпикризе может быть выбран только один |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый основной диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
|
|
Диагноз |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Внутренний справочник всех видов диагнозов в КИС содержит следующие значения: основной, осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
4. Диагноз при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Основной диагноз |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в выписном эпикризе может быть выбран только один |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый основной диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
|
|
Диагноз |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием внешнего справочника МКБ-10. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: Основной, Осложнение основного, Конкурирующий, Дифференциальный, Фоновое заболевание, Сопутствующий, Внешняя причина |
|
5. Анамнез новорожденного |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Вид анамнеза |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Виды анамнеза: Анамнез жизни общий; Анамнез жизни новорожденного; Другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Анамнез жизни". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории развития новорожденного. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание выбранного анамнеза новорожденного |
|
Дополнительные сведения о беременности и родах |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||
|
Анамнез жизни матери |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протоколы осмотра с заполненным разделом анамнез жизни (беременные) |
Автоматическое заполнение данными из выбранного протокола осмотра при их наличии, с возможностью редактирования. Иначе - заполнение вручную |
|
Акушерский анамнез матери |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протоколы осмотра с заполненным разделом гинекологический анамнез (беременные) |
Автоматическое заполнение данными из выбранного протокола осмотра при их наличии, с возможностью редактирования. Иначе - заполнение вручную |
|
Беременность по счету |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Акушерский выписной эпикриз, поле "беременность N" |
Если не заполнен акушерский выписной эпикриз - заполняется пользователем вручную. Поле включено в состав обменной карты |
|
Многоплодность |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную с использованием внутреннего справочника. Значения: да; нет. Поле включено в состав обменной карты |
|
Беременность |
Внешний справочник |
Вручную. Необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную с использованием внутреннего внешнего справочника. Значения: спонтанная; индуцированная; с помощью ВРТ Доступен множественный выбор значений. Поле включено в состав обменной карты |
|
Роды при сроке |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Акушерский выписной эпикриз, поле "роды при сроке |
Если не заполнен акушерский выписной эпикриз - заполняется пользователем вручную. Поле включено в состав обменной карты |
|
Обезболивание |
Внешний справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "обезболивание родов" |
Если не заполнено в протоколе течения родов - выбор из списка вручную. Заполняется с использованием внутреннего внешнего справочника. Значения: эпидуральная аналгезия; спинальная аналгезия; эндотрахеальный наркоз; психопрофилактическая подготовка. Поле включено в состав обменной карты |
|
Эффективность обезболивания |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
Поле включено в состав обменной карты |
|
Партнерские роды |
Выпадающий список |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "партнерские роды" |
Если не заполнено в протоколе течения родов - выбор вручную. Значения: да, нет. Поле включено в состав обменной карты |
|
Особенности течения 1 триместра беременности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра с заполненным разделом "течение настоящей беременности", подраздел "1 триместр" |
Автоматическое заполнение данными из выбранного протокола осмотра при их наличии, с возможностью редактирования. Иначе - заполнение вручную |
|
Особенности течения 2 триместра беременности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра с заполненным разделом "течение настоящей беременности", подраздел "2 триместр" |
Автоматическое заполнение данными из выбранного протокола осмотра при их наличии, с возможностью редактирования. Иначе - заполнение вручную |
|
Особенности течения 3 триместра беременности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра с заполненным разделом "течение настоящей беременности", подраздел "3 триместр" |
Автоматическое заполнение данными из выбранного протокола осмотра при их наличии, с возможностью редактирования. Иначе - заполнение вручную |
|
Особенности родов |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
|
Заполняется с помощью внутреннего внешнего справочника. Значения:слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум-экстракция плода, наложение акушерских щипцов, другое. Поле включено в состав обменной карты |
|
Окончательный акушерский диагноз |
Текст. Справочник МКБ-10 |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "Диагноз" |
Справочник МКБ-10 |
|
Другое |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
Доступно для заполнения при выборе "особенности родов" = "другое". Поле включено в состав обменной карты |
|
Продолжительность 1 периода родов |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "продолжительность родов по периодам", поле "I период" |
|
|
Продолжительность 2 периода родов |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "продолжительность родов по периодам", поле "II период" |
|
|
Продолжительность 3 периода родов |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "продолжительность родов по периодам", поле "3 период" |
|
|
Продолжительность безводного промежутка |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "безводный промежуток" |
Если не заполнено в протоколе течения родов, заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза |
|
Характер околоплодных вод |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "качество вод" |
Если не заполнено в протоколе течения родов, заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза |
|
Течение послеродового периода у матери |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Акушерский выписной эпикриз, поле "характер течения послеоперационного периода" |
Если не заполнен акушерский выписной эпикриз - заполняется пользователем вручную. Поле включено в состав обменной карты |
|
Мать выписана на какие сутки после родов |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Акушерский выписной эпикриз, поле "день после родов" |
Если не заполнено в протоколе течения родов - выбор вручную. Поле включено в состав обменной карты |
|
Состояние матери при выписке |
Выпадающий список |
Автоматически. Необязательное поле |
Акушерский выписной эпикриз матери, поле "общее состояние" раздела "стояние при выписке" |
Если не заполнен акушерский выписной эпикриз - заполняется вручную, с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое. Единичный выбор. Поле включено в состав обменной карты |
|
Пренатальная диагностика состояния плода |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
|
Содержит информацию методах и результатах проведенной пренатальной диагностики состояния плода |
|
Сведения о новорожденном |
Заголовок |
Фиксированный заголовок подраздела |
||
|
Общее состояние при поступлении* |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра новорожденного |
Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра новорожденного. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|
Динамика состояния |
Текст |
Вручную;необязательное поле |
|
Пользователь заполняет необходимой дополнительной информацией о динамике состояния новорожденного |
|
Антропометрические данные при рождении |
Текст/число |
Автоматически. необязательное поле |
Протокол течения родов (акушерский) |
В печатной форме в таблицу в первую строку выводятся значения измерений рост (длина) при рождении, вес (единица измерения - "г") при рождении, окружность груди при рождении, окружность головы при рождении |
|
Антропометрические данные при выписке |
Текст/число |
Автоматически;необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного |
В печатной форме в таблицу во вторую строку выводятся значения измерений в динамике из выбранных протоколов осмотра, где были зафиксированы измерения рост, вес (единица измерения - "г"), окружность груди, окружность головы |
|
Оценка по шкале Апгар |
Текст/число |
Автоматически;необязательное поле |
Протокол течения родов, раздел "шкала Апгар" |
В таблицу выводится заполненный раздел "шкала Апгар" из протокола течения родов. Каждая строка = блок полей на определенной минуте (1, 5, 10, 15) |
|
Номер при родах |
Выпадающий список |
Автоматически;необязательное поле |
Протокол течения родов, поле "ребенок" |
Поле включено в состав актива НР |
|
Физиологическая потеря массы тела |
Число |
Вручную;необязательное поле |
|
Единицы измерения "г".Поле включено в состав обменной карты |
|
Стабилизировалась на какой день |
Число |
Вручную;необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза. Поле включено в состав обменной карты |
|
Совместное пребывание с матерью с какого часа после родов |
Текст/число |
Вручную;необязательное поле |
|
Поле включено в состав обменной карты |
|
Течение периода адаптации |
Текст |
Вручную;необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза. Поле включено в состав обменной карты |
|
Терапия |
Текст |
Вручную;необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза. Поле включено в состав обменной карты |
|
Режим |
Текст |
Вручную;необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза. Поле включено в состав обменной карты |
|
Группа здоровья |
Текст.Внутренний справочник |
Вручную;необязательное поле |
|
Заполняется пользователем вручную при формировании эпикриза. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: I, II, III, IV, V. Поле включено в состав обменной карты |
|
Вакцинация и скрининги новорожденного |
Заголовок |
Фиксированный заголовок подраздела |
||
|
Вакцинация против гепатита В* |
Текст/число |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с использованием внутреннего справочника, значения: 1 - привит; 2 - отказ матери; 3 - отвод по медицинским показаниям. В СИМИ передается числовой код |
|
Числовой код вида вакцинации |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
|
В поле записывается код 37 (Гепатит B) |
|
Наименование вакцины |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется торговое наименование вакцины из внешнего справочника |
|
Дата вакцинации |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата проведения вакцинации против гепатита B |
|
Серия |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется серия вакцины |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Доза вакцины, вводимая при вакцинации.Пример: 0,05 (доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Способ введения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется способ введения вакцины с использованием внутреннего справочника. Значения: внутримышечно, подкожно, внутрикожно.* Поле будет добавлено в протоколы осмотра для последующего вывода в эпикриз |
|
Годность |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется годность вакцины |
|
Причина отвода |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется в случае медицинского отвода от вакцинации |
|
Дата начала отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата начала действия отвода от вакцинации |
|
Дата окончания отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата окончания действия отвода от вакцинации |
|
Вакцинация БЦЖ-М * |
Текст/число |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с использованием внутреннего справочника, значения: 1 - привит; 2 - отказ матери; 3 - отвод по медицинским показаниям. В СИМИ передается числовой код |
|
Числовой код вида вакцинации |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
|
В поле записывается код 80 (БЦЖ-М) |
|
Наименование вакцины |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется торговое наименование вакцины из внешнего справочника |
|
Дата вакцинации |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата проведения вакцинации БЦЖ-М |
|
Серия |
Текст/число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется серия вакцины |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Доза вакцины, вводимая при вакцинации.Пример: 0,05 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Способ введения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется способ введения вакцины с использованием внутреннего справочника. Значения: внутримышечно, подкожно, внутрикожно.* Поле будет добавлено в протоколы осмотра для последующего вывода в эпикриз |
|
Годность |
Текст/число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется годность вакцины |
|
Причина отвода |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется в случае медицинского отвода от вакцинации |
|
Дата начала отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата начала действия отвода от вакцинации |
|
Дата окончания отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата окончания действия отвода от вакцинации |
|
Иммуноглобулин |
Текст/число |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с использованием внутреннего справочника, значения: 1 - привит; 2 - отказ матери; 3 - отвод по медицинским показаниям. В СИМИ передается числовой код |
|
Числовой код вида иммуноглобулина |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
|
167 Гепатит B. 172 Столбняк. Если инфекция для иммуноглобулина не указана, то должен быть записан код 182 |
|
Наименование вакцины |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется торговое наименование вакцины из внешнего справочника |
|
Дата |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата проведения иммуноглобулизации |
|
Серия |
Текст/число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется серия вакцины |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Доза вакцины, вводимая при вакцинации. Пример: 0,05 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Годность |
Текст/число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется годность вакцины |
|
Причина отвода |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется в случае медицинского отвода от вакцинации |
|
Дата начала отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата начала действия отвода от вакцинации |
|
Дата окончания отвода |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата окончания действия отвода от вакцинации |
|
Неонатальный скрининг * |
Текст/число |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с помощью внутреннего справочника, значения: взят; не взят по возрасту; не взят по ранней выписке; отказ матери |
|
Дата забора |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата забора крови на проведение неонатального скрининга |
|
Аудиоскрининг * |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с помощью внутреннего справочника, значения: проведен, не проведен |
|
Дата |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата проведения аудиоскрининга новорожденного |
|
Результат |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется результат аудиоскрининга новорожденного |
|
Скрининг ВПС * |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется с помощью внутреннего справочника, значения: проведен; не проведен по возрасту; отказ матери |
|
Дата |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется дата проведения скрининга ВПС |
|
Результат |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра новорожденного с заполненным разделом "Вакцинация и скрининги новорожденного" |
Заполняется результат скрининга новорожденного на ВПС |
|
6. Состояние при поступлении |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. Значения: неонатологический; неонатологический (реанимационный); Локальный; Другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
Общее состояние* |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра пациента |
Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациента. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|
7. Инструментальные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Наименование назначения из справочника инструментальной диагностики. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Дата исполнения назначения на исследование |
|
Время исполнения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Время исполнения назначения на исследование |
|
Описание исследования и его заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование |
Описательная часть выбранного исследования и его заключение с возможностью редактирования текста заключения |
|
Другое исследование |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
|
Используется, если исследования нет в справочнике |
|
8. Лабораторные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Наименование услуги. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата исполнения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Дата исполнения назначения на лабораторное исследование |
|
Время исполнения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Время исполнения назначения на лабораторное исследование |
|
Название теста |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Наименование теста. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|
Результат |
Число/Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Результат исполненного лабораторного исследования |
|
Единица измерения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|
Референсные значения |
Число с единицей измерения, текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|
Комментарий к исследованию |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное исполненное назначение на лабораторное исследование |
Дополнительные комментарии к исследованию |
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Гистологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Наименование проведенного гистологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Дата получения результата гистологического исследования |
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Время получения результата гистологического исследования |
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное гистологическое исследование |
Заключение гистологического исследования |
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Цитологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Наименование проведенного цитологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ" |
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Дата проведения цитологического исследования |
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Время проведения цитологического исследования |
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное цитологическое исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника лабораторных исследований "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Микробиологическое исследование |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Наименование проведенного микробиологического исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен выбор любого из проведенных пациенту исследований в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата исследования |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Дата проведения микробиологического исследования |
|
Время исследования |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Время проведения микробиологического исследования |
|
Заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное микробиологическое исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Исследования в работе |
Заголовок |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Наименование исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Наименование назначенного и не выполненного на момент выписки пациента исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ". Доступен множественный выбор значений |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование |
Поле свободного ввода текста |
|
Другое исследование |
Текст |
Вручную;необязательное поле |
|
Используется в случае, если исследование отсутствует в справочнике |
|
9. Консультации специалистов |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Специальность врача |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
Дата консультации |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Дата проведения консультации |
Дата оказания консультации пациенту |
|
Время консультации |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Время проведения консультации |
Время оказания консультации пациенту |
|
ФИО врача |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
ФИО врача-консультанта, подписавшего выбранный протокол консультации Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|
Описание консультациии ее заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консультации |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациенту консультаций в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
10. Консилиумы |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Наименование консилиума |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Наименование проведенного консилиума: Консилиум; Онкологический консилиум. Доступен выбор любого из проведенных пациенту консилиумов рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений |
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Дата проведения выбранного консилиума |
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Время проведения выбранного консилиума |
|
Состав консилиума Должности членов консилиума |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
ФИО членов консилиума |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
ФИО врачей - участников выбранного протокола консилиума. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|
Описание проведенного консилиума и его заключение |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол консилиума |
Описание протокола консилиума с заключением |
|
11. Другие виды лечения (в том числе хирургические) |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Наименование операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Развернутое наименование операции из протокола операции. Доступен выбор любой из проведенных пациенту операций, а также множественный выбор значений |
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Дата исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции |
Время исполнения назначения на оперативное вмешательство |
|
Описание операции |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол операции. Выбранный протокол осмотра с заполненным полем "послеоперационные осложнения" |
Описание проведенного оперативного вмешательства. Описание особенностей оперативного вмешательства. Описание послеоперационных осложнений |
|
Наименование процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Наименование услуги согласно приказу Минздрава РФ N 804н. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Назначения". Доступен выбор любой из проведенных пациенту процедур/манипуляций, а также множественный выбор значений |
|
Дата проведения |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
Время проведения |
Время ЧЧ: ММ |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции |
|
Вскармливание |
Подзаголовок |
|
|
|
|
Вскармливание |
Текст Внешний справочник |
Вручную; необязательное поле |
|
Заполняется с использованием внутреннего внешнего справочника. Значения: грудное; сцеженным молоком матери; искусственное; донора; смешанное; другое. Поле + значения включены в состав обменной карты |
|
Лактация |
Выпадающий список |
Вручную; необязательное поле |
|
Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: достаточная; недостаточная. Доступно для заполнения, если поле "вскармливание" = "грудное". Поле включено в состав обменной карты |
|
Причина перевода на искусственное вскармливание |
Текст |
Вручную; необязательное поле |
|
Доступно для заполнения, если "Вскармливание" = "искусственное". Поле включено в состав обменной карты |
|
Лекция по уходу за ребенком и грудному вскармливанию |
Внутренний справочник |
Вручную; необязательное поле |
|
Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения: проведена; нет не проведена. Поле включено в состав обменной карты |
|
Дата |
Дата ДД:ММ:ГГГГ |
Вручную; необязательное поле |
|
Поле включено в состав обменной карты |
|
Провел |
Справочник |
Вручную; необязательное поле |
|
Заполняется с использованием справочника "Сотрудники". Поле включено в состав обменной карты |
|
12. Медикаментозное лечение |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
МНН препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
МНН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Группировка большого количества медикаментозных назначений с одинаковым МНН в выписном эпикризе описана в Разделе 6 настоящего документа |
|
ОТН препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
ОТН медикаментозного назначения, созданного в рамках текущей госпитализации в любом из существующих протоколов истории болезни. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" |
|
Лекарственная форма препарата |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять значением лекарственной формы выбранного ОТН рекомендованного препарата. Пример: Зиаген (ОТН), табл. (лекарственная форма) |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Доза препарата, назначенного пациенту Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Единица измерения дозы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Единица измерения дозы препарата Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Способ введения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "Способы введения" Способ введения препарата Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения) |
|
Кратность приема |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования; Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется в протоколе осмотра пациента с помощью справочника "Кратность приема медикамента", с дополнительным указанием времени введения препарата Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения); 3 раза в сутки (кратность приема) |
|
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Продолжительность приема назначенного препарата.Пример: Абакавир (МНН) Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма), 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (2 дня) (продолжительность). Назначения с продолжительностью 1 день выводить: Абакавир (Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), ДД.ММ.ГГГГ |
|
Примечание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Примечание к назначению, например "Парентеральное питание" |
|
13. Состояние при выписке |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. Значения: Локальный; неонатологический; неонатологический (реанимационный); Другой. Заполняется с использованием внешнего справочника "Статусы пациентов". В печатную форму выписного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Статус" в рамках текущей истории новорожденного. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Описание |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные разделов "Статус" в протоколах осмотра новорожденного |
|
Общее состояние * |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра пациента |
* Поле "Общее состояние" в протоколе осмотра пациента. Необходимо вынести отдельно от объективного статуса в осмотре. В печатной форме выписного эпикриза выводить в тексте описания объективного статуса. Заполняется с использованием внутреннего справочника. Значения:удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое |
|
14. Описание лечения и исход госпитализации |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Результат госпитализации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Статкарта пациента, раздел "Сведения о госпитализации" |
Автоматически отображать в статкарте выбранное значение. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Результат госпитализации", значения:выписан из стационара; переведен в дневной стационар из стационара; переведен на другой профиль коек стационара; переведен в другую МО из стационара;умер в стационаре; умер в приемном покое стационара; лечение прервано по инициативе пациента в стационаре; лечение прервано по инициативе МО в стационаре; лечение продолжено в стационаре; самовольно прерванное лечение в стационаре |
|
Дополнительная информация |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Дополнительная информация" |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительной информации по исходу госпитализации в выписном эпикризе |
|
15. Рекомендации |
|
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
Вскармливание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Вскармливание" |
|
|
Наблюдение специалистов |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Специальность врача |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Специальность врача" |
Наименование специальности врача. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Поле свободного ввода текста |
|
Лекарственная терапия |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
МНН препарата |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "МНН" |
Международное непатентованное наименование рекомендованного препарата. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" |
|
ОТН препарата |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Торговое наименование рекомендованного препарата. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП" Заполняется в случае если существует необходимость рекомендовать пациенту конкретный ОТН (например, назначенный в стационаре на основании решения врачебной комиссии, и рекомендованный для продолжения приема после выписки) |
|
Лекарственная форма препарата |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП"Автоматически заполнять значением лекарственной формы выбранного ОТН рекомендованного препарата. Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 мг (дозировка) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|
Дозировка препарата |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП"Автоматически заполнять дозировкой препарата ОТН выбранного препарата Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (дозировка) мг (единица измерения дозировки) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|
Единица измерения дозировки |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "ОТН" |
Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛП". Автоматически заполнять значением единицы измерения дозировки ОТН выбранного препарата Пример: Зиаген (ОТН) табл. (лекарственная форма) 300 (дозировка) мг (единица измерения дозировки) Если ОТН препарата не выбран, поле не отображать |
|
Доза |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Доза" |
Количество препарата, назначенное пациенту. Пример: 300 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Единица измерения дозы |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Единица измерения" |
Единица измерения назначенной дозы: Пример: 300 (Доза) мг (единица измерения дозы) |
|
Способ введения |
Текст |
Выбор из справочника; Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Способ введения" |
Выбор способа введения препарата из справочника. Заполняется с использованием внешнего справочника "Способы введения" |
|
Кратность приема |
Текст |
Выбор из справочника; Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Заполняется в протоколе осмотра пациента с помощью справочника "Кратность приема медикамента" Пример: 150 (Доза) мг (единица измерения дозы) перорально (способ введения); 3 раза в сутки |
|
Продолжительность приема |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Выбранный протокол осмотра, раздел "Медикаментозное лечение" |
Продолжительность приема назначенного препарата. Пример: Абакавир (Зиаген (ОТН) табл. 300 мг) 300 (доза) мг (единица измерения дозы), перорально (способ введения), 3 раза в сутки (кратность приема), 2 дня (продолжительность) |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
Исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Наименование лабораторного исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Исследование" |
Наименование рекомендуемого лабораторного исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "ЕСЛИ" |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
Наименование инструментального исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Исследование" |
Наименование рекомендуемого инструментального исследования. Заполняется с использованием внешнего справочника "Справочник инструментальной диагностики" |
|
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Комментарий" |
Дополнительные комментарии, поле свободного ввода текста |
|
Дополнительно |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Фиксированный заголовок подраздела |
|
|
Прогулки, купание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Прогулки, купание" |
Рекомендации по режиму |
|
Профилактика рахита |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Профилактика рахита" |
Рекомендации по профилактике рахита |
|
Общие рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Общие рекомендации" |
Поле свободного ввода текста для введения дополнительных рекомендаций, предзаполняется текстом: "Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки." с возможностью редактирования. Текст включен в состав обменной карты |
|
Комментарий |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Поле свободного ввода текста в электронной форме выписного эпикриза с автоматическим заполнением фиксированный текстом с возможностью редактирования |
Выводится фиксированный текст "Выписывается в удовлетворительном/стабильном состоянии под наблюдение участкового педиатра по месту жительства. Курс стационарного лечения закончен, клинический эффект достигнут. Проведено лечение в соответствии со стандартами." |
|
16. Контакты с инфекциями |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Контактов с инфекциями не было |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, значение "Контактов с инфекциями не было" |
|
|
Контакт с инфекциями |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма универсального выписного эпикриза, поле "Контакт" |
|
|
17. Сведения о лечащем враче и заведующем отделением |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Лечащий врач |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять наименованием специальности врача, назначенного лечащим данному пациенту. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
ФИО врача |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять ФИО врача, назначенного лечащим данному пациенту. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|
Заведующий отделением |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять специальностью заведующего отделением, из которого выписывается пациент. Заполняется с использованием внешнего справочника "Должности" |
|
ФИО заведующего отделением |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбор значения из справочника в электронной форме универсального выписного эпикриза |
По умолчанию заполнять ФИО заведующего отделением, из которого выписывается пациент. Заполняется с использованием внутреннего справочника "Сотрудники" |
|
18. Дополнительные сведения на печатной форме |
|
|||
|
По уходу за ребенком круглосуточно в стационаре находил(ся)ась |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Карточка пациента "По уходу" |
Выводить в печатной форме эпикриза для педиатрии, если заполнены данные карточки "По уходу" |
|
Статус сопровождающего |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Карточка пациента "По уходу" |
Выводить в печатной форме эпикриза для педиатрии, если заполнены данные карточки "По уходу" |
|
ФИО сопровождающего |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Карточка пациента "По уходу" |
Выводить в печатной форме эпикриза для педиатрии, если заполнены данные карточки "По уходу" |
|
Выписной эпикриз получен на руки |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный текст в печатной форме универсального выписного эпикриза |
Выводить в печатную форму вместе с местом для подписи пациента о факте получения на руки выписного эпикриза |
|
ФИО матери/представителя новорожденного |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный текст в печатной форме универсального выписного эпикриза |
Выводить в печатную форму вместе с местом для подписи и текстом "Выписной эпик" |
6.7. Суточный эпикриз
Описание структуры и состава полей документа "Суточный эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Комментарии |
|
Шапка документа | ||||
|
Суточный эпикриз |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок документа |
Суточный эпикриз |
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза |
|
Дата рождения |
ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Дата рождения пациента. Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза |
|
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" медицинской карты пациента |
Возраст пациента. Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза |
|
N медицинской карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты |
Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Дата |
ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза |
|
Время |
ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза |
|
Данные о пациенте |
Текстовый заголовок раздела |
|||
|
Название отделения |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Название отделения, в котором пациент находится на лечении |
|
Поступление в реанимацию |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Заполняется автоматически при создании суточного эпикриза. Если профиль текущего отделения пациента = реанимационный, система проверяет было ли ранее в этой истории болезни движение в отделении с реанимационным профилем. Если да - значение поле "Повторно". Если нет - "Первично".Если профиль текущего отделения пациента не реанимационный, поле не заполняется и не выводится в печатную форму |
|
Дата и время поступления в отделение |
ДД.ЧЧ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Дата и время поступления в текущее отделение |
|
Количество койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Считается автоматически, количество койко-дней, которые пациент находится на лечении в стационаре |
|
Количество койко-дней в отделении |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Считаются автоматически, количество койко-дней, которые пациент провел в текущем отделении с реанимационным профилем. Если профиль текущего отделения пациента не реанимационный, поле не заполняется и не выводится в печатную форму |
|
Динамика состояния |
Текстовый заголовок раздела |
|||
|
Динамика |
Выпадающий список с возможностью редактировать текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Единичный выбор из списка: положительная слабоположительная; отрицательная; без изменений |
|
Динамика состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные дневниковых записей, описанных статусов в протоколах осмотра пациента. В печатную форму суточного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков с полным описанием статусов и их наименований в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков с описанием заполненных статусов |
|
Описание |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Текстовое описание состояния пациента. Свободный ввод текста |
|
Максимальная температура |
Число, дробное, °C |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Максимальная температура пациента за истекшие сутки |
|
Внутривенно |
Число, дробное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем питания, введенного пациенту внутривенно |
|
Энтерально |
Число, дробное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем питания, введенного пациенту энтерально |
|
Диурез |
Число, цельное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем выведенной мочи у пациента за сутки |
|
Стул |
Число, цельное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем выведенного стула у пациента за сутки |
|
Дренажи |
Число, дробное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем выведенного наружу содержимого из организма с помощью установленного дренажа |
|
Гемотрансфузии |
Число, дробное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем перелитой пациенту крови |
|
Активные методы детоксикации |
Число, дробное, мл |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Объем выведенного наружу содержимого из организма с помощью методов активной детоксикации |
|
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
Рекомендации по дальнейшему лечению и сопровождению пациента. Свободный ввод текста |
|
Подписи | ||||
|
Лечащий врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма суточного эпикриза |
ФИО и специальность лечащего врача, сформировавшего документ |
Печатная форма документа "Суточный эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ДАТА РОЖДЕНИЯ, ВОЗРАСТ, N ИБ | ||||||||||||||
|
ДАТА ВРЕМЯ СУТОЧНЫЙ ЭПИКРИЗ | ||||||||||||||
|
Данные о пациенте Отделение: Поступление в реанимацию: Количество койко-дней (общее): Дата и время поступления в отделение: ДАТА ВРЕМЯ Количество койко-дней в отделении: Динамика состояния Динамика: Объективный статус Общие сведения | ||||||||||||||
|
Общее состояние: |
Конституция: |
Питание: |
||||||||||||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | ||||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: |
Влажность кожи: |
Тургор: |
Цианоз: |
|||||||||||
|
Наличие отеков: Состояние костно-мышечной системы Подробно | ||||||||||||||
|
Повреждения: |
Степень развития мускулатуры: |
|||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | ||||||||||||||
|
ЧДД: |
/min характер дыхания: |
Хрипы: |
||||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы | ||||||||||||||
|
Систолическое давление: |
mm[Hg] Диастолическое давление: |
mm[Hg]. |
||||||||||||
|
ЧСС: |
/min |
Пульс: |
/min |
Дефицит пульса |
1/min |
Ритм сердца: |
Тоны сердца: |
|||||||
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта | ||||||||||||||
|
Цвет языка |
Вздутие: |
Живот при пальпации: |
||||||||||||
|
Состояние мочеполовой системы | ||||||||||||||
|
Мочеиспускание с начала заболевания: Симптомы поколачивания: Состояние органов зрения Склеры: |
Мочеиспускание:
Дополнительные сведения: |
Область почек: |
||||||||||||
|
Описание: | ||||||||||||||
|
Максимальная температура: Внутривенно: Энтерально: Диурез: Стул: Дренажи: Гемотрансфузии: Активные методы детоксикации: Рекомендации: |
°C; мл; мл; мл; мл; мл; мл; мл; |
|||||||||||||
Врач-<специализация> /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
6.8. Предоперационный эпикриз
Описание структуры и состава полей документа "Предоперационный эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Описание |
|
1. |
Шапка документа |
||||||
|
1.1. |
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Параметр NAME_FULL в глобальных настройках системы |
Полное наименование медицинской организации согласно настройкам системы |
|
1.2. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
В документе выводятся полное значение фамилии, имени и отчества пациента. Пример: Иванов Иван Иванович |
|
1.3. |
N карты |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется). Заполняется автоматически при создании документа |
|
1.4. |
Дата подписания документа |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ. Пример:17.03.2021, 10:59 |
|
1.5. |
Наименование документа |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Фиксированный заголовок документа |
Наименование документа выводится в печатную форму Пример: ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ |
|
2. |
Данные о пациенте |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1. |
Дата рождения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ |
|
2.2. |
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на момент формирования документа. Возраст указывается в скобках после даты рождения. Пример: 01.01.2000 (21) |
|
2.3. |
Отделение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента |
Заполняется автоматически при создании предоперационного эпикриза |
|
2.4. |
Дата и время поступления |
Дата, время ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Сведения о госпитализации" поле "Время госпитализации" |
Дата и время поступления пациента в медицинскую организацию. Заполняется автоматически при создании предоперационного эпикриза только на печатной форме документа |
|
2.5. |
Количество койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Статкарта пациента, раздел "Движение" |
Считаются автоматически, суммарное число койко-дней, которые пациент находится на лечении в медицинской организации с момента поступления до даты выписки. Заполняется автоматически при создании предоперационного эпикриза только на печатной форме документа |
|
3. |
Предоперационный диагноз |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
3.1. |
Вид диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Диагноз с видом "Основной" в предоперационном эпикризе может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, конкурирующий, осложнение основного, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
3.2. |
Тип диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Тип диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Отображение диагнозов по случаю с типом "Клинический" |
|
3.3. |
Код диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Код диагноза по справочнику МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. (с описанием диагноза) сначала |
|
3.4. |
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту осмотра |
|
3.5. |
Выявлен |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Состояние, на фоне которого был выявлен диагноз, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров. Значения: - Здоров - Острое, выявленное впервые в жизни - Острое, известное ранее - Хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни - Хроническое заболевание, известное ранее |
|
3.6. |
Обоснование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Обоснование диагноза, указанное в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.7. |
Сторона поражения |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Сторона поражения, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.8. |
Метод подтверждения диагноза |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Метод подтверждения диагноза, указанный в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.9. |
Стадия TNM |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия TNM, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.10. |
Первичная опухоль (cT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (cT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.11. |
Регионарные лимфатические узлы (cN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (cN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.12. |
Отдаленные метастазы (cM) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (cM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.13. |
Первичная опухоль (pT) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика первичной опухоли (pT), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.14. |
Регионарные лимфатические узлы (pN) |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика регионарных лимфатических узлов (pN), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.15. |
Отдаленные метастазы (pM) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика отдаленных метастазов (pM), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.16. |
Лимфатическая инвазия (L) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика лимфатической инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.17. |
Венозная инвазия (V) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика венозной инвазии (L), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.18. |
Периневральная инвазия (Pn) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика периневральной инвазии (Pn), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.19. |
Гистопатологическая дифференцировка (G) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Гистопатологическая дифференцировка (G), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.20. |
Остаточная опухоль (R) |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Характеристика остаточной опухоли (R), указанная в рамках проведенных пациенту осмотров. Заполняется с использованием справочника TNM 8 |
|
3.21. |
Стадия заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Стадия заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.22. |
Клиническая группа |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Клиническая группа онкологического заболевания, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.23. |
Локализация метастазов |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Локализация метастазов, указанная в рамках проведенных пациенту осмотров |
|
3.24. |
Шкала токсичности |
|
Нет |
Нет |
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
3.25. |
Вид токсичности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Вид токсичности, указанный в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.26. |
Степень |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Степень токсичности, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.27. |
Дополнительные сведения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дополнительные сведения о диагнозе, указанные в рамках проведения пациенту осмотров |
|
3.28. |
Дата постановки диагноза |
Дата и время |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные диагнозы по случаю лечения пациента |
Дата постановки диагноза, указанная в рамках проведения пациенту осмотров |
|
4. |
Жалобы при поступлении |
|
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
||
|
4.1. |
Жалобы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол осмотра пациента, раздел "Жалобы" |
Данные раздела "Жалобы" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Жалобы" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Жалобы на электронной форме должны отображаться от новых к старым |
|
5. |
Анамнез заболевания |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
5.1. |
Анамнез заболевания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол осмотра пациента, раздел "Анамнез заболевания" |
Данные раздела "Анамнез заболевания" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез заболевания" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
6. |
Анамнез жизни |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
6.1. |
Анамнез жизни |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол осмотра пациента, раздел "Анамнез жизни" |
Данные раздела "Анамнез жизни" и других специализированных анамнезов в случае наличия в протоколе осмотра пациента. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Анамнез жизни" в рамках текущей истории болезни пациента с возможностью редактирования. Также доступен множественный выбор блоков. Протоколы осмотров должны отображаться от старым к новым |
|
7. |
Предоперационное состояние |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
7.1. |
Антропометрия |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма протокола осмотра |
Заполняется данными с вкладки "Антропометрия", поля "Рост/длина тела"; "Масса тела" "Температура"; "ИМТ"; "Площадь поверхности тела" заполняются автоматически, с возможностью редактирования. Пример:Рост/длина тела: 160.0 cm. Масса тела: 70.000 kg. Температура: 36.6 Cel. ИМТ: 27.3 kg/m2. Площадь поверхности тела: 1.76 m2. |
|
7.2. |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента печатную форму предоперационного эпикриза, может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков со статусами в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
7.3. |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
8. |
Состояние при поступлении |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
8.1. |
Вид статуса |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Вид статуса, использованного в рамках осмотра пациента. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков со статусами в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
8.2. |
Описание состояния |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Описание статусов пациента из протоколов осмотров с возможностью редактирования |
|
9. |
Результаты инструментальных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
9.1. |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику ИД |
|
9.2. |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Наименование инструментального исследования. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлено любое из выполненных исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
9.3. |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование В предоперационном эпикризе заполняется автоматически датой и временем исследования из выбранного протокола инструментального исследования |
|
9.4. |
Описание и заключение инструментального исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол инструментального исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста. Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
10. |
Результаты лабораторных исследований |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
10.1. |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Код проведенного пациенту инструментального исследования по справочнику ЕСЛИ |
|
10.2. |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Наименование лабораторного исследования согласно справочнику ЕСЛИ. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлено любое из назначенных в осмотрах исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор |
|
10.3. |
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дата и время исполнения назначения на исследование Заполняется автоматически из протокола выполнения исследования |
|
10.4. |
Название теста |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Название теста, согласно справочнику ЕСЛИ |
|
10.5. |
Описание результатов лабораторного исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
10.6. |
Единица измерения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием справочника ЕСЛИ |
|
10.7. |
Референсные значения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Референсные значения результата лабораторного исследования |
|
10.8. |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол лабораторного исследования |
Дополнительные комментарии к выбранному исследованию. Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
11. |
Консультации специалистов |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
11.1. |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консультации |
Код проведенной пациенту консультации согласно справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н). Не выводится в печатную форму |
|
11.2. |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Наименование назначения на консультацию. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлена любая из назначенных консультаций из осмотров в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
11.3. |
Дата и время консультации |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
11.4. |
Специальность врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности" Отражается только в печатной форме документа |
|
11.5. |
ФИО врача |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Специальность врача, подписавшего выбранный протокол консультации. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Специальности" |
|
11.6. |
Описание и заключение консультации |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консультации |
Описание протокола консультации с заключением. Доступен выбор любой из проведенных пациенту консультаций в рамках текущей истории болезни, а также множественный выбор значений. Отражается только в печатной форме документа. Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
12. |
Консилиумы |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
12.1. |
Наименование консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол консилиума |
В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой консилиум, созданный в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор документов |
|
12.2. |
N протокола |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Номер протокола консилиума |
|
12.3. |
Дата проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Дата и время проведения выбранного консилиума |
|
12.4. |
Специальность участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Специальность врачей - участников выбранного протокола консилиума. В исходном документе заполняется с использованием справочника "Должности". Отражается только в печатной форме документа |
|
12.5. |
ФИО участника консилиума |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
ФИО врачей - участников выбранного протокола консилиум |
|
12.6. |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол консилиума |
Заключение консилиума. Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
13. |
Медикаментозное лечение |
|
|
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
13.1. |
МНН |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Международное непатентованное наименование выбранного препарата. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП |
|
13.2. |
Форма выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Форма выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику ЕСЛП "Форма выпуска" |
|
13.3. |
Объем формы выпуска препарата |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Объем формы выпуска выбранного лекарственного препарата. Дробное число до 2 знаков после запятой |
|
13.4. |
Единица формы выпуска препарата |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица формы выпуска лекарственного препарата, согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
13.5. |
Доза на прием |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Доза препарата, назначенного пациенту |
|
13.6. |
Единица измерения дозы |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Единица измерения дозы препарата, назначенного пациенту в рамках текущей истории болезни. Заполняется согласно справочнику ЕСЛП "Единицы измерения" |
|
13.7. |
Количество единиц фасовки |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Количество единиц фасовки препарата, дробное число до 4 знаков после запятой |
|
13.8. |
Путь введения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Путь введения препарата. Заполняется согласно справочнику "Пути введения лекарственных препаратов" |
|
13.9. |
Кратность приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Кратность приема медикамента, указанная при формировании назначения. Заполняется, согласно справочнику, "Кратность приема" |
|
13.10. |
Время приема |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Время приема медикаментозного препарата. В зависимости от выбранного пользователем варианта в исходном назначении, в эпикризе отображается либо точное время ЧЧ: ММ, либо время суток (утро, день, вечер, ночь) |
|
13.11. |
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Продолжительность приема, назначенного в рамках текущей истории болезни препарата |
|
13.12. |
Длительность инфузии (часов, минут) |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Длительность инфузии в рамках текущей истории болезни. Отражается только в печатной форме документа |
|
13.13. |
Примечание |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Дополнительные сведения о медикаментозном лечении в рамках текущей истории болезни |
|
13.14. |
Показания к применению |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранное медикаментозное назначение, сформированное в рамках текущей истории болезни пациента |
Свободный ввод текста |
|
14. |
Оперативное лечение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
14.1. |
Код назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Нет |
Выбранный протокол операции |
Код назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
14.2. |
Наименование назначения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Наименование назначения согласно коду назначения по справочнику "Назначения" (по приказу N 804-н) |
|
14.3. |
Доза облучения |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Доза облучения, полученная пациентом во время проведения операции |
|
14.4. |
Дата и время операции |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранный протокол операции |
Дата и время проведения операции |
|
14.5. |
Описание проведенной операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Выбранный протокол операции |
Описательная часть выбранной операции Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
15. |
Процедуры и манипуляции |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
15.1. |
Наименование назначения |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Наименование процедуры или манипуляции. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах разделов "Процедуры и манипуляции" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор. Процедуры и манипуляции должны отображаться от новых к старым |
|
15.2. |
Дата и время проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата и время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
15.3. |
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции с возможностью редактирования текста. Отображается только при нажатии на кнопку "Добавить с описанием" |
|
16. |
Заключение |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
16.1. |
Заключение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Да |
Да |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Заключение" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму предоперационного эпикриза может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Заключение" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Заключения из осмотров должны отображаться от новых к старым Текстовое значение может быть отредактировано |
|
16.2. |
Группа крови |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется единичным выбором значения из справочника "Терминология": химерная; 0 (I) первая; A (II) вторая; B (III) третья; AB (IV) четвертая. При наличии результата исследования, определяющего группу крови, поле автоматически заполняется значением результата исследования |
|
16.3. |
Резус-фактор |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется единичным выбором значения из справочника "Терминология": Rh+ (положительный); Rh - (отрицательный). При наличии результата исследования, определяющего резус-фактор, поле автоматически заполняется значением результата исследования |
|
16.4. |
Показания к операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
16.5. |
Обезболивание |
Справочник |
|
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется выбором значения из справочника "Анестезия", возможен множественный выбор значений: не определено; внутривенный наркоз; масочный наркоз; местная; нейросентонаркоз; перидуральная; проводниковая; прочее местное обезболивание; прочее обезболивание; раздельный эндотрахеальный наркоз; спинномозговая; электронаркоз; эндотрахеальный наркоз |
|
16.6. |
Согласие на операцию получено |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Единичный выбор из списка: да; нет; консилиумом врачей |
|
16.7. |
Предполагаемый объем операции |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
16.8. |
Интероперационная профилактика |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
16.9. |
Антибиотикопрофилактика |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Свободный ввод текста |
|
16.10. |
Хирург |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется выбором значения из справочника "Список сотрудников", возможен множественный выбор значений |
|
16.11. |
Ассистент |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется выбором значения из справочника "Список сотрудников", возможен множественный выбор значений |
|
16.12. |
Анестезиолог |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма предоперационного эпикриза |
Поле заполняется выбором значения из справочника "Список сотрудников", возможен множественный выбор значений |
Печатная форма документа "Предоперационный эпикриз" в КИС ЕМИАС
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ | |||
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО N ИБ | |||
|
ДАТА ВРЕМЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ | |||
|
Данные о пациенте Дата рождения: Отделение: Дата и время поступления: Количество койко-дней (общее): |
(возраст) |
||
|
Предоперационный диагноз Клинический Основной |
|
||
|
Жалобы при поступлении Жалобы: |
|
||
|
Анамнез заболевания Со слов: |
|
||
|
Анамнез жизни Непереносимость: |
Хронические заболевания: |
||
|
Предоперационное состояние | |||
|
Рост/длина тела: |
Масса тела: |
Температура: |
ИМТ: |
|
Площадь поверхности тела: Объективный статус Общие сведения Общее состояние: |
Сознание: |
||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | |||||||||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: |
Развитие ПЖК: |
Распределение ПЖК: |
Влажность кожи: |
||||||||||||||||
|
Тургор: |
Цианоз: |
Наличие отеков: |
Цвет слизистой полости рта: |
||||||||||||||||
|
Состояние костно-мышечной системы Подробно | |||||||||||||||||||
|
Мышечный тонус: |
Движения суставов: |
||||||||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | |||||||||||||||||||
|
ЧДД: |
Ритм дыхания: |
Дыхание: |
Участие грудной клетки в дыхании: |
||||||||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы ЧСС: Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||||||||||||||
|
Цвет языка: |
Налет на языке: |
|
Влажность языка: |
Симметричность живота: |
|||||||||||||||
|
Участие живота в акте дыхания: |
Живот при пальпации: |
||||||||||||||||||
|
Болезненность живота при пальпации: | |||||||||||||||||||
|
Подробно Печень: Состояние мочеполовой системы | |||||||||||||||||||
|
Мочеиспускание: |
По катетеру: |
Цвет мочи: |
|||||||||||||||||
|
Описание состояния пациента: Заключение: | |||||||||||||||||||
|
Состояние при поступлении | |||||||||||||||||||
|
Рост/длина тела: |
Масса тела: |
Температура: |
|
ИМТ: |
Площадь поверхности тела: |
||||||||||||||
|
Объективный статус Общие сведения | |||||||||||||||||||
|
Общее состояние: |
Сознание: |
||||||||||||||||||
|
Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов | |||||||||||||||||||
|
Цвет кожных покровов: |
Развитие ПЖК: |
Распределение ПЖК: |
Влажность кожи: |
||||||||||||||||
|
Состояние органов дыхания | |||||||||||||||||||
|
ЧДД: |
Ритм дыхания: |
Дыхание: |
Участие грудной клетки в дыхании: |
Характер дыхания: |
|||||||||||||||
|
Состояние сердечно-сосудистой системы | |||||||||||||||||||
|
Систолическое давление: |
Диастолическое давление: |
ЧСС: |
Пульс: |
||||||||||||||||
|
Дефицит пульса: |
Ритм сердца: |
Тоны сердца: |
|||||||||||||||||
|
Состояние органов желудочно-кишечного тракта | |||||||||||||||||||
|
Цвет языка:
|
Влажность языка: Форма живота: |
Размер живота: |
|
Симметричность живота: симметричный. Участие живота в акте дыхания: |
|||||||||||||||
|
Живот при пальпации: Болезненность живота при пальпации: Симптомы раздражения брюшины: |
Напряжение живота: Локализация боли: |
||||||||||||||||||
|
Состояние мочеполовой системы Мочеиспускание с начала заболевания: |
Цвет мочи: |
||||||||||||||||||
|
Локальный статус Локальный статус: Описание динамики состояния:
Результаты инструментальных исследований Наименование исследования дата время Заключение:
Результаты лабораторных исследований Наименование исследования, дата, время | |||||||||||||||||||
|
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Референсные значения |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
Консультации специалистов Консультация наименование профиля дата время Диагноз: Заключение:. Рекомендации:
Консилиумы Описание
Медикаментозное лечение
Оперативное лечение Наименование операции дата время Описание операции
Процедуры и манипуляции Наименование процедуры: дата время Описание
Заключение
Группа крови: Резус-фактор: Показания к операции: Обезболивание: Согласие на операцию получено: Предполагаемый объем операции: Интероперационная профилактика: Антибиотикопрофилактика: Хирург: Ассистент: Анестезиолог: |
Приложение 4
к Классификатору электронных форм документов,
используемых для ведения медицинской документации, в
подсистеме "Клиническая информационная система"
автоматизированной информационной системы города
Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая
система города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах в
медицинских организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы, оказывающих
специализированную, в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь
7. Альбом "Направления"
7.1. Направление на цитологическое исследование
Описание структуры и состава полей документа "Направление на цитологическое исследование" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Значения |
|
Шапка документа | |||||||
|
1. |
Наименование МО |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
|
Справочник МО; Полное наименование МО - заказчика исследования |
|
2. |
Адрес МО |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
|
Справочник МО;Адрес МО - заказчика исследования |
|
3. |
Отделение |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
|
Справочник "Отделения"; Структурное подразделение врача, формирующего назначение на цитологическое исследование |
|
4. |
Лечащий врач |
||||||
|
4.1 |
ФИО |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Справочник "Сотрудники"; ФИО врача, формирующего назначение на цитологическое исследование |
|
4.2 |
Должность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Справочник "Сотрудники"; Должность врача, формирующего назначение на цитологическое исследование |
|
4.3 |
Специализация |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Справочник "Сотрудники"; Специализация врача, формирующего назначение на цитологическое исследование |
|
5. |
Исследование |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Выбор из справочника ЕСЛИ. Значения для выбора ограничены цитологическими исследованиями |
|
6. |
Регистрационный номер направления |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Уникальный номер направления |
|
7. |
Дата и время формирования направления на цитологическое исследование |
Дата и время |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Дата в формате дд.мм.гггг, ЧЧ: ММ |
|
8. |
Случай |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: Первичный Вторичный |
|
9. |
Задача (цель) исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
10. |
Срочность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: Планово Экстренно |
|
11. |
Сведения о пациенте |
Заголовок раздела; Не отображается в ПФ |
|||||
|
11.1 |
Номер полиса ОМС |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.2 |
СНИЛС |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.3 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется только в печатной форме документа |
|
11.4 |
Пол |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.5 |
Дата рождения пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Отображается вместе с возрастом пациента в формате "__ лет (ДД.ММ.ГГГГ)" |
|
11.6 |
Номер ИБ (ИР) |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.7 |
Адрес |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.8 |
Страховая организация |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
11.9 |
Вид оплаты |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Форма назначения на ЛИ |
|
|
12. |
Диагноз направления |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Направление на цитологическое исследование |
Код и наименование диагноза в соответствии с классификацией МКБ-10 |
|
13. |
Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
14. |
Данные инструментального обследования (множественный выбор) |
||||||
|
14.1 |
Наименование инструментального исследования |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Справочник "Инструментальные исследования" |
|
14.2 |
Заключение инструментального исследования |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
15. |
Проведенное лечение |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
16. |
Наличие менструаций |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: да; нет Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10) |
|
16.1 |
Дата последней менструации |
Дата и время |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Дата в формате дд.мм.гггг; Доступно для заполнения, если в поле "Наличие менструаций" указано значение "Да" |
|
17. |
Менопауза |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: да; нет. Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10) |
|
17.1 |
Срок (количество лет) |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Двухзначное число; Доступно для заполнения, если в поле "Менопауза" указано значение "Да" |
|
18. |
Беременность |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: да; нет Доступно для заполнения, если: 1. В поле "Пол" указано значение "женский"; 2. В поле "Исследование" указано одно из значений: "Цитологическое исследование материала, полученного при гинекологическом осмотре (проф. скрининг)" (ESLI.LI.11.1); "Цитологическое исследование соскобов со слизистой оболочки влагалища, шейки матки и цервикального канала при гинекологическом осмотре" (ESLI.LI.11.2); Жидкостная цитология (гинекология) (ESKI.LI.11.10) |
|
18.1 |
Срок беременности (количество недель) |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Двухзначное число. Доступно для заполнения, если в поле "Беременность" указано значение "Да" |
|
19. |
Сведения о биоматериале |
Заголовок раздела |
|||||
|
19.1 |
Вид биоматериала |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Справочник ЕСЛИ "Биоматериалы" |
|
19.2 |
Дата взятия биоматериала |
Дата и время |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Дата и время в формате дд.мм.гггг, чч.мм |
|
19.3 |
Локализация процесса |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
19.4 |
Способ получения биоматериала |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: пункция; соскоб; отпечаток; аспирация; биопсия; мазок; мазок-отпечаток; иной способ; смыв |
|
19.4.1 |
Соскоб получен |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: влагалище; экзоцервикс; эндоцервикс |
|
19.4.2 |
Описание |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста; Доступно для заполнения, если в поле "Способ получения биоматериала" указано значение "Иной способ" |
|
19.5 |
Маркировка (множественный выбор) |
||||||
|
19.5.1 |
Порядковый номер |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Порядковый номер биоматериала (стекла, пробирки, виалы) |
|
19.5.2 |
Номер расходного материала |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Заполняется автоматически. Номер расходного материала содержит двенадцатизначный номер направления и порядковый номер экземпляра биоматериала. Например, 000000000355-01, где 000000000355 - номер направления, 01 - порядковый номер экземпляра биоматериал |
|
19.5.3 |
Тип расходного материала |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Единичный выбор из списка: стекло; флакон; виала |
|
19.5.4 |
Объем и макроскопическое описание биологического материала |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
|
19.5.5 |
Комментарий |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на цитологическое исследование |
Свободный ввод текста |
7.2. Направление на патолого-анатомическое вскрытие
Описание структуры и состава полей документа "Направление на патологоанатомическое вскрытие" в КИС ЕМИАС
|
N |
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
ЭФ |
ПФ |
Источник |
Описание |
|
1. Шапка документа | |||||||
|
1.1. |
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Параметр NAME_FULL в глобальных настройках системы |
Полное наименование медицинской организации согласно настройкам системы |
|
1.2. |
Наименование отделения |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации" |
Наименование отделения пациента |
|
1.3. |
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
В документе выводятся полное значение фамилии, имени и отчества (при наличии) пациента. Пример: Иванов Иван Иванович |
|
1.4. |
Дата рождения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Формат значения: ДД.ММ.ГГГГ |
|
1.5. |
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на момент формирования документа. Возраст указывается в скобках после даты рождения. Пример: 01.01.2000 (21) |
|
1.6. |
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Пример: МУЖ или ЖЕН |
|
1.6. |
N медицинской карты |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
История болезни, поле "Рег. номер" медицинской карты пациента |
Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
2. |
Направление на патологоанатомическое вскрытие |
Да |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1. |
Заключительный клинический диагноз |
Нет |
Да |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
2.1.1 |
Вид диагноза заболеваний |
Справочник |
Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле |
Да |
Да |
История болезни пациента раздел диагнозы |
Вид диагноза, выставленного в рамках проведенного пациенту обследования. Рубрика диагноза "Основное заболевание" может быть выбрана только одна Рубрики диагноза отличные от рубрики "Основное заболевание" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов заболеваний, в рамках проведенного пациенту обследования Порядок расположения рубрик диагноза в печатной форме: Основное заболевание, коморбидные заболевания (конкурирующие, фоновые) - при их наличии; Осложнения основного заболевания (и коморбидных - при их наличии); Сопутствующие заболевания |
|
2.1.2 |
Тип диагноза |
Справочник |
Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле |
Да |
Да |
История болезни пациента раздел диагнозы |
Тип диагноза, выставленного в рамках проведенных пациенту осмотров. Отображение диагнозов по случаю с типом "Клинический", "Заключительный клинический диагноз" |
|
2.1.3 |
Коды диагнозов заболеваний |
Справочник |
Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле |
Да |
Да |
История болезни пациента раздел диагнозы |
Коды диагнозов заболеваний по справочнику МКБ-10, выставленных в рамках проведенного пациенту обследования. Каждому заболеванию и осложнению в каждой рубрике диагноза присваивается свой код по МКБ-10. |
|
2.1.4 |
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Обязательное поле |
Да |
Да |
История болезни пациента раздел диагнозы |
Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту обследования |
|
2.2. |
Наличие инфекционного заболевания |
Логический |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
По умолчанию: Нет. Значения: да; нет |
|
2.3. |
Эпидемиологический номер |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Да |
Да |
Диалоговое окно при печати |
Свободный ввод текста. Подлежит отображению в печатной форме документа если выбрано значение "Да" в 2.2. |
|
2.4. |
Дата и время поступления |
Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Статкарта пациента |
Поле "Поступления в ПО" |
|
2.5. |
Дата и время наступления смерти |
Дата и время |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
Дата и время формирования документа "Протокол установления смерти", из которого формируется данный документ Пример: 01.01.2000, 12:55 |
|
2.6. |
На сохранение до дня похорон (выдать тело родственникам или уполномоченным лицам без проведения вскрытия) |
Логический |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
Если проставлена отметка, то в печатную форму выводится значение "Да", в ином случае значение "Нет" |
|
2.7. |
Канал госпитализации |
Выпадающий список |
Автоматически. Обязательное поле |
Да |
Да |
Персональные данные |
Раздел "Данные при поступлении", поле "Канал обращения" Единичный выбор из значений: План Самотек 103 103 Поликлиника Отображению в печатной форме подлежит значение, указанное в источнике информации |
|
2.8. |
N наряда на перевозку |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
Ручной ввод значения |
|
2.9. |
Дата и время передачи |
Дата, время; ДД.ММ.ГГГГ, ЧЧ: ММ |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
Ручной ввод значения. В печатную форму выводится на печать в одну строку со значением в поле "N телефонограммы" |
|
2.10. |
Родственники оповещены |
Логический |
Вручную. Необязательное поле |
Да |
Да |
Электронная форма направления на патологоанатомическое вскрытие |
Если проставлена отметка, то в печатную форму выводится значение "Да", в ином случае значение "Нет" |
|
2.11. |
Телефон учреждения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Нет |
Да |
Справочник "LPU_INFO" |
Контактный телефон диспетчерской, отделения, где умер пациент Автоматически заполняется только в печатной форме эпикриза |
|
2.12. |
Подпись и ФИО |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Нет |
Да |
Структура сотрудников организации |
Подпись заведующего отделением или дежурного врача. В печатную форму выводится Фамилия И.О. заведующего отделением или дежурного врача, подписавшего документ "Протокол установления смерти", на основе которого формируется документ "Направление на патологоанатомическое вскрытие" |
Печатная форма документа "Направление на патолого-анатомическое вскрытие"
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ |
|
Наименование отделения |
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО дата рождения (возраст) ПОЛ |
|
N медицинской карты |
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА АУТОПСИЮ Заключительный клинический диагноз Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Наличие инфекционного заболевания: Эпидемиологический номер: Дата и время поступления: Дата и время наступления смерти: На сохранение до дня похорон (выдать тело родственникам или уполномоченным лицам без проведения вскрытия): Канал госпитализации: N наряда на перевозку: Дата и время передачи: Родственники оповещены: Телефон учреждения: |
Заведующий отделением /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
7.3. Направление на иммуногематологию
Описание структуры и состава полей документа "Направление на иммуногематологию" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Комментарии |
|
Шапка документа | ||||
|
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Наименование организации, в которой формируется документ |
|
|
Направление |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок документа |
|
|
Штрих-код |
Картинка |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления |
Уникальный в системе штрих-код на каждый документ |
|
ФИО |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
Возраст |
Дата; число ЧЧ.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Отображается дата рождения, возраст в одну строку |
|
Номер карты |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
|
|
Отделение |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, "Сведения о госпитализации" |
Название отделения, в котором пациент находится на лечении |
|
Диагноз |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Осмотр лечащего врача, раздел "Диагноз" |
Заполняется на основе последнего подписанного документа "Осмотр лечащего врача" в системе по пациенту с заполненным в нем полем "Диагноз" |
|
Номер пробирки |
Не подлежит заполнению в системе, пустое поле под заполнение вручную |
|||
|
Палата |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента, поле "Текущая палата" |
Палата, в которой размещен пациент |
|
Наименование |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
Автоматически выводятся на печать значения из электронного назначения исследования. Список значений при формировании электронного назначения исследования: - Группа крови, резус-принадлежность (ESLI.LI.C.3.3), - Реакция Кумбса непрямая (ESLI.LI.3.594), - Реакция Кумбса прямая (ESLI.LI.3.591), - Фенотипирование антигенов системы резус и антигенов других минорных групп (ESLI.LI.C.3.5) - Фенотипирование антигенов по системе резус (Rh). В случае если пациенту сформировано несколько исследований на иммуногематологию с разными наименованиями в рамках одного назначения, то они выводятся на печать в одном направлении печатной формы единым списком |
|
Биоматериал |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
Выводится на печать значение автоматически: Кровь цельная |
|
Локус |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
Выводится на печать значение автоматически: Вена |
|
Контейнер |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
Выводится на печать значение автоматически: Вакуумная пластиковая пробирка для исследования цельной крови или получения плазмы с К2ЭДТА/К3ЭДТА |
|
Срочность |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
В документе, сформировавшем направление на исследование, поле "Срочность" |
Выводится на печать автоматически из документа, которым было оформлено назначение на исследование. Выбор значения из списка при формировании электронного назначения: Планово Экстренно |
|
Дата и время исследования |
Дата, время |
Автоматически. Обязательное поле |
В документе, сформировавшем направление на исследование, поле "Дата и время выполнения" |
Выводится на печать автоматически из документа, которым было оформлено назначение на исследование. Отображается в случае, если срочность установлена "Плановая" в одну строку с полем "Срочность" |
|
Цель исследования |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
В документе, сформировавшем направление на исследование, поле "Цель исследования" |
Выводится на печать автоматически из документа, которым было оформлено назначение на исследование |
|
Группа |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
В документе, сформировавшем направление на исследование, поле "Группа" |
Выводится на печать автоматически из документа, которым было оформлено назначение на исследование. Выбор значения из списка при формировании электронного назначения: А (II) вторая AB (IV) четвертая В (III) третья О (I) первая Химерная |
|
Резус |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
В документе, сформировавшем направление на исследование, поле "Резус" |
Выводится на печать автоматически из документа, которым было оформлено назначение на исследование. Выбор значения из списка при формировании электронного назначения: Rh + (Положительный); Rh - (Отрицательный) |
|
Лаборатория |
Не подлежит заполнению в системе, пустое поле под заполнение вручную |
|||
|
Дата |
Дата, время |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
Выводится на печать дата и время формирования документа, которым было назначено направление на исследование |
|
Врач |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма направления на иммуногематологию |
ФИО лечащего врача, сформировавшего документ, которым было назначено направление на исследование |
Печатная форма документа "Направление на иммуногематологию"
|
|
Наименование медицинской организации |
|
||
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ |
|
||
|
|
Штрих-код |
|
||
|
|
НОМЕР НАПРАВЛЕНИЯ |
|
||
|
|
ФИО: |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
|
|
|
|
Возраст: |
ДАТА РОЖДЕНИЯ, ВОЗРАСТ |
|
|
|
|
Номер карты: |
|
|
|
|
|
НАИМЕНОВАНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ
|
|
||
|
|
Диагноз: |
|
|
|
|
|
Номер пробирки: |
|
|
|
|
|
Палата: |
|
Наименование: |
|
|
|
- |
|
||
|
|
Биоматериал: |
|
|
|
|
|
Локус: |
|
|
|
|
|
Контейнер: |
|
||
|
|
Срочность: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Палата: |
|
Наименование: |
|
|
|
Лаборатория: |
|
|
|
|
|
Дата: |
ДАТА ВРЕМЯ |
|
|
|
|
Врач: |
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО |
|
|
|
|
|
|
||
7.4. Направление на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации)
Описание структуры и состава полей документа "Направление на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации)" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
Шапка документа | ||||
|
1. Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Справочник "Медицинские организации" |
Задается автоматически настройками системы |
|
2. Направление на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации) |
Фиксированный заголовок документа |
|||
|
3. ФИО пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Форма обращения пациента в стационар, раздел "Персональные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически |
|
4. Дата рождения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Форма обращения пациента в стационар, раздел "Персональные данные" |
Дата рождения пациента |
|
5. Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Форма обращения пациента в стационар, раздел "Персональные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Заполняется автоматически |
|
6. Номер медкарты |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически номером ИБ пациента. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
7. Полис серия |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Форма обращения пациента в стационар, раздел "Персональные данные" |
Серия полиса пациента (при наличии) |
|
8. Полис номер |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Форма обращения пациента в стационар, раздел "Персональные данные" |
Номер полиса пациента |
|
9. Отделение, куда направляется пациент |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма направления на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации) |
Указывается пользователем вручную отделение, в которое направляется пациент на процедуру из справочника отделений медицинской организации |
|
10. Диагноз по МКБ-10 |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статистическая карта пациента |
В печатную форму выводится диагноз последний установленный (самое позднее значение в поле "Дата постановки") имеющий тип "Клинический", вид "Основной". В печатную форму выводится код диагноза и наименование диагноза согласно МКБ-10 |
|
11. Дата консультации врачом-нефрологом |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Печатная форма направления на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации) |
Дата создания протокола консультации врача-нефролога Подлежит отображению на печатной форме в строке: "Больной проконсультирован врачом-нефрологом: **.**.**** г.", где **.**.**** г. - значение данного поля |
|
12. Тип процедуры |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол осмотра, из которого было сделано назначение |
К направлению на заместительную почечную терапию и другим методам очищения крови (или детоксикации) относятся нижеперечисленные процедуры: - Гемодиализ продолжительный (A18.05.002.005); - Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией (A18.05.002.004); - Гемодиализ интермиттирующий высокопоточный (A18.05.002.001); - Гемодиализ интермиттирующий низкопоточный (A18.05.002.002); - Гемодиализ интермиттирующий продленный (A18.05.002.003); - Гемодиализ (A18.05.002); - Гемодиафильтрация (А18.05.011) - Гемодиафильтрация продленная (A18.05.011.001) - Гемодиафильтрация продолжительная (A18.05.011.002) - Ультрафильтрация крови (A18.05.004) - Гемофильтрация крови (A18.05.003) - Гемофильтрация крови продленная (A18.05.003.001) - Гемофильтрация крови продолжительная (A18.05.003.002) - Плазмаферез (A18.05.001) - Плазмообмен (A18.05.001.001) - Липидная фильтрация (A18.05.001.002) - Плазмодиафильтрация (A18.05.001.003) - Плазмофильтрация каскадная (A18.05.001.004) - Плазмофильтрация селективная (A18.05.001.005) - Гемосорбция (A18.05.006) - Селективная гемосорбция липополисахаридов (A18.05.006.001) - Иммуносорбция (A18.05.007) - Плазмосорбция (A18.05.020) - Плазмосорбция сочетанная с гемофильтрацией (A18.05.020.001) - Альбуминовый диализ (A18.05.021) - Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина (A18.05.021.001) В случае если врачом сформировано несколько вышеперечисленных назначений в рамках оформлении одного документа осмотра/консультации. В печатную форму должны быть выведены все назначения |
|
13. Показание к гемодиализу |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма направления на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации) |
Множественный выбор из значений: ОПН; гиперкалиемия; гипергидратация; метаболический ацидоз; ХБП 5 стадии |
|
14. Срочность |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол осмотра, из которого было сделано назначение |
Значение поля "срочность" протокола осмотра |
|
15. Дата выполнения |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Протокол осмотра, из которого было сделано назначение |
Значение поля "Дата выполнения" протокола осмотра |
|
16. Врач |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Печатная форма направления на заместительную почечную терапию и другие методы очищения крови (или детоксикации) |
Автоматически заполняется ФИО пользователя, сформировавшего направление на манипуляцию/процедуру |
|
17. Отделение, в котором размещен пациент |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта |
Текущее отделение пациента, где проводится лечение |
Печатная форма документа "Направление на иммуногематологию"
|
|
Наименование медицинской организации |
|
||
|
|
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЗАМЕСТИТЕЛЬНУЮ ПОЧЕЧНУЮ ТЕРАПИЮ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОЧИЩЕНИЯ КРОВИ (ИЛИ ДЕТОКСИКАЦИИ) |
|
||
|
|
ФИО: |
|
|
|
|
|
Возраст: |
Дата рождения, возраст |
|
|
|
|
Номер медкарты: |
|
|
|
|
|
Полис: |
|
|
|
|
|
Отделение, куда направляется пациент: |
|
|
|
|
|
Больной проконсультирован врачом-нефрологом: |
Дата консультации |
|
|
|
|
Диагноз: |
|
|
|
|
|
Тип процедуры: |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Показания к гемодиализу: |
|
|
|
|
|
Срочность: |
|
|
|
|
|
Дата выполнения: |
|
|
|
|
|
Врач: |
Фамилия И.О. |
|
|
|
|
Отделение, в котором размещен пациент: |
|
||
Приложение 5
к Классификатору электронных форм документов, используемых для
ведения медицинской документации, в подсистеме "Клиническая
информационная система" автоматизированной информационной
системы города Москвы "Единая медицинская информационно-
аналитическая система города Москвы" и интегрированных с ней
автоматизированных информационных системах в медицинских
организациях государственной системы здравоохранения города
Москвы, оказывающих специализированную, в том числе
высокотехнологичную, медицинскую помощь
8. Альбом "Протоколы заседаний врачебных комиссий"
8.1. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности)
Описание структуры и состава полей документа "Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности)"
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
Шапка документа | ||||
|
Протокол N заседания Врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок документа |
|
|
Номер протокола |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Порядковый номер протокола |
|
Дата и время подписания протокола ВК по ВН |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Проставляется автоматически при подписании протокола ВК по ВН |
|
Комиссия в составе: |
Текст |
Автоматически |
|
|
|
Обязательное поле |
Фиксированный заголовок |
|
|
|
|
Председатель: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО председателя> |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Фамилия, имя, отчество председателя комиссии |
|
Члены врачебной комиссии: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО членов ВК по ВН> |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Фамилия, имя, отчество членов комиссии. Возможен множественный выбор |
|
Секретарь |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО секретаря> |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Фамилия, имя, отчество секретаря |
|
Причина представления на ВК: |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Значения: оформление дубликата ЛН, несвоевременное оформление ЛН (после выписки), продление ЛН, продление ЛН работающему ребенку, направление на долечивание (реабилитацию) в санаторий, направление на МСЭ |
|
Рассмотрела представленные материалы: |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Информация по предоставленным материалам для комиссии |
|
Сведения о пациенте |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Фамилия, имя, отчество пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании протокола ВК по ВН |
|
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Для педиатрии: количество полных лет, месяцев, дней. Автоматический подсчет на основании даты рождения в персональных данных пациента |
|
Пол пациента |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Пол пациента. Заполняется автоматически при создании протокола ВК по ВН |
|
N медицинской карты стационарного больного |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
История болезни, поле "Рег. номер" |
Заполняется автоматически при создании протокола ВК по ВН. Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется) |
|
Общее кол-во койко-дней |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статкарта пациента |
Суммарное количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре |
|
Социальный статус пациента |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Социальный статус пациента из формы регистрации пациента: дошкольник неорганизованный, дошкольник организованный, учащийся, работающий, военнослужащий, пенсионер, неработающий, без определенного места жительства. Выводится автоматически в печатную форму протокола на ВК по ВН, если заполнено в регистрационных данных. Недоступно для редактирования в протоколе |
|
Наличие инвалидности |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически "да" в печатную форму протокола ВК по ВН если заполнено в регистрационных данных поле "Инвалидность". Если поле "Инвалидность" не заполнено, выводится автоматически "Нет". Доступно для редактирования в протоколе |
|
Инвалидность |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Инвалидность", значения: Инвалиды с детства, Инвалиды войны, Инвалиды труда, Инвалиды общего заболевания и прочие. Доступно для редактирования в протоколе |
|
Группа инвалидности |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Если заполнено поле "Инвалидность" выводится автоматически из карты регистрации пациента, поле "Группа инвалидности". Доступно для редактирования в протоколе |
|
Специальность/профессия должность |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Должность" с возможностью редактирования |
|
Место работы |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Место работы" с возможностью редактирования |
|
Адрес проживания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Адрес проживания" с возможностью редактирования |
|
Диагнозы пациента |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в протоколе ВК по ВН может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: Основной, Клинический д/з. Осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Развернутый диагноз, выставленный рамках проведенного пациенту осмотра |
|
Сведения о представителе |
Фиксированный заголовок раздела для педиатрии |
|||
|
Фамилия, имя, отчество представителя |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии) |
|
Дата рождения представителя |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии) |
|
Социальный статус представителя |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Единичный выбор значения из списка: мать, отец, опекун, попечитель, отчим, мачеха, иной родственник |
|
Специальность/профессия/должность представителя |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента |
Выводится автоматически из карточки регистрации пациента, поле "Должность представителя" с возможностью редактирования |
|
Место работы представителя |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Если заполнено поле "Представитель" в карточке регистрации пациента (для педиатрии). Если место работы не указано, то в печатную форму выводить прочерк "-". Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Сведения о временной нетрудоспособности |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Первичный листок нетрудоспособности на догоспитальном этапе (при его наличии) выдан с: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Дата выдачи первичного листка нетрудоспособности на догоспитальном этапе при его выдачи на догоспитальном этапе |
|
Представленный ЛН (при его наличии) |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выбор значений: первичный, продолжение |
|
Представленный листок нетрудоспособности выдан с: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Дата, с которой открыт листок нетрудоспособности |
|
Представленный листок нетрудоспособности выдан по: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Дата, по которую открыт листок нетрудоспособности |
|
Листок нетрудоспособности, выданный при выписке выдан с: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Дата, с которой открыт листок нетрудоспособности. Поле доступно для заполнения, если выбрана цель представления на ВК "Оформление дубликата ЛН" |
|
Листок нетрудоспособности, выданный при выписке продлен по: |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Дата, по которую открыт листок нетрудоспособности. Поле доступно для заполнения, если выбрана цель представления на ВК "Оформление дубликата ЛН" |
|
Сведения о листке нетрудоспособности (номер ЛН) |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Текстовое описание сведений листка нетрудоспособности. Поле доступно для заполнения, если выбрана цель представления на ВК "Оформление дубликата ЛН" |
|
Сведения о трудоспособности в настоящее время |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выбор значения из выпадающего списка. Значения: не восстановлена, восстановлена |
|
Общий срок временной нетрудоспособности |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Общее количество календарных дней нетрудоспособности |
|
Сроки ВН за 12 месяцев |
Число |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Количество дней нетрудоспособности за 12 месяцев |
|
Проведенное лечение |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Текстовое поле для описания проведенного лечения и его эффективности |
|
Оценка состояния пациента |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выбор значения из выпадающего списка. Значения: удовлетворительное, средней тяжести, крайне тяжелое, тяжелое |
|
Трудовой прогноз |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выбор значения из выпадающего списка. Значения: Благоприятный, неблагоприятный, сомнительный |
|
Клинический прогноз |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выбор значения из выпадающего списка. Значения: Благоприятный, неблагоприятный, сомнительный |
|
Планируется |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Описание мероприятий по диагностике и лечению |
|
Отметила |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Выявленные нарушения или их отсутствие |
|
Решение ВК |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
Решение, вынесенное комиссией |
|
Подписи |
Без заголовка |
|||
|
Председатель |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
ФИО председателя комиссии. Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Члены комиссии |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по ВН |
ФИО членов комиссии. Поле доступно для редактирования в протоколе |
Печатная форма документа "Протокол врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности" в КИС ЕМИАС
|
Протокол N заседания Врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности от ДАТА | |
|
Комиссия в составе: Председатель: Члены врачебной комиссии:
Причина представления на ВК: оформление дубликата ЛН
Рассмотрела представленные материалы: Описание представленных материалов:
Выяснила: (изложение сущности рассматриваемого вопроса)
| |
|
Сведения о пациенте ФИО пациента: Дата рождения: |
Пол: (возраст) |
|
Медицинская карта стационарного больного: Наименование отделения, в котором пациент находится на лечении: Общее количество койко-дней: Социальный статус пациента: Инвалидность: Специальность/профессия/должность: Место работы: Адрес проживания:
Диагноз пациента
Развернутый диагноз:
Проведенное лечение: Оценка состояния пациента: Трудовой прогноз: Клинический прогноз: Планируется:
Сведения о временной нетрудоспособности Первичный листок нетрудоспособности на госпитальном этапе выдан с: Представленный ЛН: Представленный листок нетрудоспособности выдан с: Представленный листок нетрудоспособности выдан по: Название организации, выдавшей ЛН: Листок нетрудоспособности, выданный при выписке выдан с: Листок нетрудоспособности, выданный при выписке продлен по: Сведения о листке нетрудоспособности (номер ЛН): Сведения о трудоспособности в настоящее время: Общий срок временной нетрудоспособности: Сроки ВН за 12 месяцев: Проведенное лечение:
Отметила:
Решение ВК:
N дубликата ЛН:
| |
Председатель /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Член комиссии /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Член комиссии /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
8.2. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по профилю "Акушерство и гинекология")
Описание структуры и состава полей документа "Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по профилю "Акушерство и гинекология") в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Описание |
|
Шапка документа | ||||
|
Протокол N заседания Врачебной комиссии |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный заголовок документа |
|
|
Номер протокола |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Порядковый номер протокола |
|
Подкомиссии |
Текст |
Вручную, необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Свободный ввод текста |
|
Дата и время подписания протокола ВК |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Проставляется автоматически при подписании протокола ВК |
|
Комиссия в составе: |
Текст |
Автоматически |
Фиксированный заголовок |
|
|
Председатель: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО председателя> |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Фамилия, имя, отчество и должность председателя комиссии |
|
Заместитель председателя: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО заместителя председателя> |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Фамилия, имя, отчество и должность заместителя председателя комиссии |
|
Члены врачебной комиссии: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО членов ВК> |
Справочник |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Фамилия, имя, отчество и должность членов комиссии. Возможен множественный выбор |
|
Секретарь |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
<ФИО секретаря> |
Справочник |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Фамилия, имя, отчество и должность секретаря |
|
Повестка заседания |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Свободный ввод текста |
|
Сведения о пациенте |
Тест |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Дата рождения пациента |
Дата ДД.ММ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата рождения пациента |
|
Возраст пациента |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Количество полных лет на данный момент. Для педиатрии: количество полных лет, месяцев, дней. Автоматический подсчет на основании даты рождения в персональных данных пациента |
|
Дата и время поступления в стационар |
Дата |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
Дата поступления пациента в стационар. Выводить данные с вкладки "Основные данные", поле "Дата обращения" |
|
Кол-во койко-дней (общее) |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Статистическая карта пациента |
Суммарное количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре |
|
Диагнозы пациента |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Вид диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Выбирается вручную из списка выставленных диагнозов в рамках проведенных пациенту осмотров с использованием внешнего справочника "МКБ-10". Диагноз с видом "Основной" в протоколе ВК может быть выбран только один. Диагнозы с видом, отличным от вида "Основной" могут быть выбраны в любом количестве, согласно количеству выставленных диагнозов, в рамках проведенных пациенту осмотров. Порядок расположения диагнозов по видам в печатной форме: основной, осложнение основного, конкурирующий, дифференциальный, фоновое заболевание, сопутствующий, внешняя причина |
|
Код диагноза |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Код диагноза по МКБ-10, выставленного в рамках проведенного пациенту осмотра. Заполняется с использованием внешнего справочника "МКБ-10" |
|
Развернутый диагноз |
Текст |
Автоматически с возможностью редактирования. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента, раздел "Диагноз" |
Развернутый диагноз, выставленный в рамках проведенного пациенту осмотра |
|
Представленные на рассмотрение комиссии материалы: |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Представленные на рассмотрение комиссии материалы: |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Информация по предоставленным материалам для комиссии |
|
Комиссия выяснила: |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Обстоятельства представления на ВК |
|
Инструментальные исследования |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Исследование |
Справочник исследований |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Инструментальные исследования" поле "Инструментальное исследование" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму протокола ВК может быть добавлено любое из назначенных в осмотрах исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование раздела "Инструментальное исследование" |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
Описание инструментального исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на инструментальное исследование раздела "Инструментальное исследование" |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
Лабораторные исследования |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Лабораторное исследование |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Лабораторные исследования" поле "Наименование исследования" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму протокола ВК может быть добавлено любое из назначенных в осмотрах исследований в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков |
|
Дата и время исследования |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование раздела "Лабораторное исследование" |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
Описание результатов лабораторного исследования |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование раздела "Лабораторное исследование" |
Описательная часть выбранного исследования с возможностью редактирования текста |
|
Единица измерения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на лабораторное исследование раздела "Лабораторное исследование" |
Единица измерения результата лабораторного исследования. Заполняется с использованием справочника "ЕСЛИ" |
|
Оперативное лечение |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Оперативное лечение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Операции" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму протокола ВК может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Операции" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Проведенные операции должны отображаться от новых к старым |
|
Дата и время операции |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на оперативное лечение раздела "Оперативное лечение" |
Дата и время исполнения назначения на исследование |
|
Описание проведенной операции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на оперативное лечение раздела "Оперативное лечение" |
Описательная часть выбранной операции с возможностью редактирования текста |
|
Медикаментозное лечение |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Медикаментозное лечение |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Медикаментозное лечение" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму протокола ВК может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Медикаментозное лечение" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Назначенное медикаментозное лечение должно отображаться от нового к старому |
|
Медикамент |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Название медикамента, назначенного в рамках текущей истории болезни. Заполняется с использованием справочника "ЕСЛП" |
|
Доза |
Число |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Доза препарата, назначенного пациенту |
|
Единица измерения дозы |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Единица измерения дозы препарата |
|
Путь введения |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Заполняется с использованием справочника "Путь введения". Путь введения препарата |
|
Кратность приема |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Заполняется в протоколе осмотра пациента с помощью справочника "Кратность приема медикамента", с дополнительным указанием времени введения препарата |
|
Продолжительность приема |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Продолжительность приема назначенного препарата |
|
Комментарий |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное медикаментозное назначение раздела "Медикаментозное лечение" |
Дополнительные сведения о медикаментозном лечении |
|
Процедуры и манипуляции |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Процедуры и манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранные протоколы осмотра пациента |
Данные раздела "Процедуры и манипуляции" в протоколе осмотра пациента. В печатную форму протокола ВК может быть добавлен любой из заполненных в осмотрах блоков "Процедуры и манипуляции" в рамках текущей истории болезни пациента. Также доступен множественный выбор блоков. Назначенные процедуры и манипуляции должны отображаться от новых к старым |
|
Дата и время проведения |
Дата и время |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Дата и время исполнения назначения на процедуру/манипуляцию |
|
Описание процедуры/манипуляции |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Выбранное назначение на процедуру/манипуляцию |
Описание проведенной процедуры/манипуляции с возможностью редактирования текста |
|
Решение комиссии |
Текст |
Автоматически |
Заголовок |
|
|
Выводы комиссии |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Свободный ввод текста |
|
Заключение комиссии |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
Свободный ввод текста |
|
Подписи |
Без заголовка |
|||
|
Председатель |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
ФИО председателя комиссии. Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Заместитель председателя |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
ФИО заместителя председателя комиссии. Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Члены комиссии |
Справочник |
Автоматически. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
ФИО членов комиссии. Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Секретарь ВК |
Справочник |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК |
ФИО секретаря. Поле доступно для редактирования в протоколе |
|
Название медицинской организации Протокол N ____ заседания Врачебной комиссии от ДАТА | |
|
Комиссия в составе: Председатель: Заместитель председателя: Члены врачебной комиссии: Секретарь: Повестка заседания: | |
|
Сведения о пациенте ФИО пациента: Дата рождения: |
Пол: (возраст) |
|
Медицинская карта стационарного больного: Наименование отделения, в котором пациент находится на лечении: Общее количество койко-дней:
Диагноз пациента
Развернутый диагноз:
Представленные на рассмотрение комиссии материалы: Описание представленных материалов:
Комиссия выяснила: <изложение сущности рассматриваемого вопроса>
Инструментальные исследования Наименование исследования. Дата и время исследования Заключение:
Описание:
Лабораторные исследования Наименование исследования. Дата и время исследования
| |
|
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Референсные значения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оперативное лечение Описание операции:
Медикаментозное лечение
Комментарий к медикаментозному лечению | ||
|
Процедуры и манипуляции Наименование, Количество: |
Срочность: |
Начало курса: |
|
Выводы комиссии: <описание>
Заключение комиссии: <описание> | ||
Председатель /_______________/ ГЕРАСИМОВА СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА
Заместитель председателя /_______________/ ИЛЬИНА СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА
Член комиссии /_______________/ ШЕРШАКОВА ЕКАТЕРИНА АНДРЕЕВНА
Член комиссии /_______________/ КАРЛОВА МАРИНА ВАСИЛЬЕВНА
Секретарь /_______________/ КАПРАЛОВА МАРИНА ВАСИЛЬЕВНА
8.3. Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по внелегочному туберкулезу)
Описание структуры и состава полей документа "Протокол заседания врачебной комиссии (подкомиссия по внелегочному туберкулезу)" в КИС ЕМИАС
|
Поле |
Тип поля |
Заполнение |
Источник |
Комментарии |
|
Шапка документа | ||||
|
Протокол N |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
|
|
Врачебной комиссии по внелегочному туберкулезу |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Фиксированный текст заголовка документа |
|
|
Наименование медицинской организации |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Наименование медицинской организации, в которой сформирован документ. Является фиксированным текстом заголовка документа |
|
|
Дата |
Дата; ДД.ЧЧ.ГГГ |
Вручную. Обязательное поле |
Устанавливается пользователем из календаря. Выводится в заголовке печатной формы документа с текстом "От **.**.**** г.", где **.**.**** г. - дата создания документа в подсистеме |
|
|
Состав ВК |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Название отделения |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Список отделений медицинской организации |
Подлежит отображению полный список отделений медицинской организации. Единичный выбор отделения из списка |
|
Председатель |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Список сотрудников медицинского персонала медицинской организации |
Подлежит отображению полный список сотрудников медицинского персонала медицинской организации с указанием должности и отделения. Единичный выбор сотрудника |
|
Заместитель председателя |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Список сотрудников медицинского персонала медицинской организации |
Подлежит отображению полный список сотрудников медицинского персонала медицинской организации с указанием должности и отделения. Единичный выбор сотрудника |
|
Член комиссии |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Список сотрудников медицинского персонала медицинской организации |
Подлежит отображению полный список сотрудников медицинского персонала медицинской организации с указанием должности и отделения. Единичный выбор сотрудника. Предоставить возможность множественного добавления сотрудников |
|
Секретарь |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Список сотрудников медицинского персонала медицинской организации |
Подлежит отображению полный список сотрудников медицинского персонала медицинской организации с указанием должности и отделения. Единичный выбор сотрудника. Предоставить возможность множественного добавления сотрудников |
|
Врач докладчик |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Список сотрудников медицинского персонала медицинской организации |
Подлежит отображению полный список сотрудников медицинского персонала медицинской организации с указанием должности и отделения. Единичный выбор сотрудника |
|
Повестка |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Цель представления документов пациента |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Единичный выбор из списка: взятие на учет; уточнение диагноза; уточнение группы учета; уточнение тактики лечения; изменение фазы лечения; прочее |
|
Ф.И.О |
Текст |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
Дата рождения |
Дата; ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
Возраст |
Число |
Автоматически. Обязательное поле |
Персональные данные пациента, раздел "Основные данные" |
|
|
Адрес регистрации |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Раздел "Основные данные".Выводится только в печатную форму документа |
|
Адрес проживания |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Персональные данные пациента |
Раздел "Основные данные".Выводится только в печатную форму документа |
|
Диагноз при направлении |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Диагноз |
Выпадающий список |
Вручную. Обязательное поле |
Справочник МКБ-10 |
Устанавливается диагноз пациента |
|
Дата постановки диагноза |
Дата; ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Указывается дата постановки диагноза |
|
Вид диагноза |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Выпадающий список: основной; конкурирующий; дифференциальный; фоновое заболевание; осложнение основного; сопутствующий; внешняя причина |
|
Данные исследования |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
МГМ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Микроскопия |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Посев |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
ТЛЧ |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Диаскин-тест |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Лабораторный тест IGRA |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Гистологическое исследование |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Лечение |
Фиксированный заголовок раздела |
|||
|
Интенсивная фаза |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||
|
Получил по интенсивной фазе |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Выпадающий список: I; II; III; IV; V |
|
Дата начала |
Дата; ДД.ЧЧ.ГГГГ |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Устанавливается дата начала получения препаратов в интенсивной фазе |
|
Доз |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Устанавливается получения препаратов в интенсивной фазе |
|
Схема |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Фаза продолжения |
Фиксированный заголовок подраздела |
|||
|
Получил по фазе продолжения |
Выпадающий список |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Выпадающий список: - I; II; III; IV; V |
|
Доз |
Число |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Устанавливается получения препаратов по фазе продолжения |
|
Схема |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Проведена операция |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Учитывая данные |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Принято решение |
Текст |
Вручную. Обязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Рекомендации |
Текст |
Вручную. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Свободный ввод текста |
|
Подписи |
Текстовый заголовок раздела |
|||
|
Председатель |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Указывается председатель ВК на основании заполненного раздела Состав ВК |
|
Заместитель председателя |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Указывается заместитель председателя на основании заполненного раздела Состав ВК |
|
Секретарь |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Указываются секретари ВК на основании заполненного раздела Состав ВК |
|
Член комиссии |
Текст |
Автоматически. Необязательное поле |
Электронная форма протокола ВК по внелегочному туберкулезу |
Указываются члены ВК на основании заполненного раздела Состав ВК |
Печатная форма документа "Протокол врачебной комиссии по внелегочному туберкулезу" в КИС ЕМИАС
|
ПРОТОКОЛ N ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ ПО ВНЕЛЕГОЧНОМУ ТУБЕРКУЛЕЗУ НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ От ДАТА | |
|
Состав ВК Название отделения: Хирургическое отделение N 2. Председатель комиссии: Заместитель председателя: Секретарь: Член комиссии: Член комиссии: Член комиссии: Врач докладчик:
Повестка Цель представления документов пациента: Ф.И.О.: Дата рождения: Адрес регистрации: Адрес проживания:
Диагноз при направлении Диагноз: Дата постановки диагноза: Вид:
Данные исследования МГМ: Микроскопия: Посев: ТЛЧ: Диаскин-тест: Лабораторный тест IGRA: Гистологическое исследование:
Лечение Интенсивная фаза Получил по интенсивной фазе: Дата начала: Доз: Схема:
Фаза продолжения Получил по фазе продолжения: Доз: Схема:
Проведена операция: Учитывая данные: Принято решение: Рекомендации:
Подписи |
возраст |
Председатель комиссии: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Заместитель председателя: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Секретарь: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Член комиссии: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Член комиссии: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Член комиссии: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
Врач докладчик: /_______________/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО