Приложение 2

Приложение 2
к решению Челябинской городской Думы
от 26 октября 2021 г. N 23/21

Приложение 2
к Порядку определения части
территории города Челябинска,
на которой могут реализовываться
инициативные проекты

                                                                  (Форма)

                                             В Челябинскую городскую Думу

                                  Согласие

                     на обработку персональных данных,

       разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ______ ___________ выдан ________________ _________________

                                            (дата)         (кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" заявляю о согласии на распространение Челябинской

городской   Думой   (454113,   г.   Челябинск,   пл. Революции, 2,   ОГРН

27402928068,   ИНН 7421001002)   моих   персональных   данных   в   целях

рассмотрения   представленного   мною  заявления об   определении   части

территории   города  Челябинска,   на   которой   могут   реализовываться

инициативные   проекты    (далее  -   предполагаемая часть   территории),

выдвигаемые   для получения финансовой   поддержки за счет   межбюджетных

трансфертов   из   бюджета   Челябинской   области,  за   счет   средств,

предусмотренных   в   ведомственной   структуре   расходов бюджета города

Челябинска  (без  межбюджетных трансфертов, кроме дотации на выравнивание

бюджетной   обеспеченности)  на  соответствующий   финансовый   год   для

реализации инициативных проектов, а также на хранение данных о реализации

инициативного проекта на электронных носителях

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю передачу 3-м лицам	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия разрешения и запрета
Общие персональные данные	Фамилия	да	да	Информирование об инициаторе в случае определения части территории города Челябинска, на которой могут реализовываться инициативные проекты
	Имя	да	да
	Отчество	да	да
	Дата рождения (число, месяц, год)	да	нет
	Данные паспорта	да	нет
	Адрес	да	нет
	Электронный адрес	да	нет
	Номер телефона	да	да

     Сведения об информационных ресурсах  оператора,  посредством которых

будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс
www.chelduma.ru

     Настоящее согласие дано на срок до даты отзыва данного согласия.

     Я имею право письменно потребовать  прекратить  распространять   мои

персональные данные. Челябинская городская Дума  в  этом случае   обязана

немедленно прекратить распространять мои персональные данные.

________________   _______________   ____________________________________

      (дата)          (подпись)              (расшифровка подписи)