Приложение. Заявление о выдаче ветеринарно-санитарного паспорта пасеки

Приложение
к порядку оформления и ведения
ветеринарно-санитарного паспорта
пасеки на территории города Москвы

                                                  Главному ветеринарному

                                                  врачу СББЖ АО

                                                  ГБУ "Мосветобъединение"

                                                  _______________________

                                Заявление

            о выдаче ветеринарно-санитарного паспорта пасеки

     Прошу выдать ветеринарно-санитарный паспорт пасеки

1.	Фамилия, имя, отчество пчеловода/наименование юридического лица (ИНН)
2.	Дата и номер документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени заявителя или представителя заявителя, являющегося юридическим лицом (в случае подачи заявления через представителя)
3.	Сведения о месте жительства физического лица, индивидуального предпринимателя/месте нахождения юридического лица
4.	Контактный номер телефона
5.	Место нахождения пасеки
6.	Количество пчелосемей

     Приложение:  документ,  подтверждающий полномочия представителя (при

наличии) на ___ л. в ____ экз.

______________________   _____________________   ________________________

        (дата)                 (подпись)                  (ФИО)