Приложение 8. Протокол инструментального обследования

Приложение 8
к постановлению администрации
Советского района
от 27.10.2021 N 3255

Протокол инструментального обследования N___
г. Советский	"__" ___________20__г.
	____ часов _____ минут
При проведении __________________________________________________________ (наименование контрольного мероприятия) в рамках осуществления муниципального жилищного контроля в отношении _________ ________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина, местонахождение) по адресу: _______________________________________________________________ (место проведения контрольного мероприятия) на основании ____________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия, ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее специальные средства), произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования) в отношении ______________________________________________________________ (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного мероприятия) По результатам инструментального обследования установлено __________________ _______________________________________________________________________ (результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при ________________________________________________________________________ проведении инструментального обследования, и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, ________________________________________________________________________ иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)

Должностное лицо:

___________________________________ ____________ _______________

(фамилия, имя, отчество, должность)   (подпись)       (дата)