Приложение

Приложение
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 01.11.2021 N 84

"Приложение 1
к Административному регламенту

Формы документов,
используемых при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Форма 1

Социальный контракт

"__" ________________ 20___ г.

Настоящий социальный контракт заключен между территориальным органом Департамента социальной защиты населения Ивановской области по

_________________________________________________________________

в лице руководителя _______________________________________________,

действующего на основании Типового положения о территориальном органе Департамента социальной защиты населения Ивановской области, утвержденного постановлением Правительства Ивановской области от 17.10.2012 N 404-п, именуемым в дальнейшем "Уполномоченный орган", и гражданином

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность, _________________________

___________________________________________________________________,

проживающим по адресу:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

именуемым в дальнейшем "Заявитель".

1. Предмет социального контракта

Предметом настоящего социального контракта является сотрудничество между Уполномоченным органом и Заявителем по реализации программы социальной адаптации, являющейся приложением к настоящему социальному контракту, в соответствии с Порядком назначения, определения размера и выплаты государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта, перечня документов, подтверждающих право на ее получение, проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, утвержденным постановлением Правительства Ивановской области от 22.01.2020 N 12-п "Об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта" (далее - Порядок), в целях максимальной социальной адаптации Заявителя (и членов его семьи) и выхода на самообеспечение.

2. Права и обязанности Уполномоченного органа

2.1. Уполномоченный орган имеет право:

запрашивать у третьих лиц (предприятий, налоговых органов и других организаций) дополнительные сведения о доходах и имуществе Заявителя и членов его семьи для их проверки и определения нуждаемости;

проверять материально-бытовые условия Заявителя;

использовать полученную информацию при решении вопроса об оказании или отказе в оказании государственной социальной помощи;

прекращать предоставление Заявителю денежной выплаты и (или) возмещение расходов с месяца, следующего за месяцем возникновения случая (случаев), указанного (указанных) в пункте 3.30 Порядка.

2.2. Уполномоченный орган обязуется:

оказывать содействие Заявителю в реализации мероприятий программы социальной адаптации, в том числе в получении мер социальной поддержки, направлении несовершеннолетних членов семьи в дошкольную организацию, направлении на прохождение диспансеризации или профилактические медицинские осмотры, организации ухода за нетрудоспособными членами семьи;

осуществлять Заявителю в соответствии с программой социальной адаптации денежную выплату в размере _____________________________________ (сумма прописью) в период с ________________ по _______________ 20___ г.;

предоставлять социальные услуги согласно разработанной программе социальной адаптации, осуществлять взаимодействие с другими органами исполнительной власти Ивановской области; органами службы занятости населения; органами местного самоуправления городских округов и муниципальных районов Ивановской области (далее - органы местного самоуправления) для реализации программы социальной адаптации;

а) по мероприятию, указанному в подпункте "а" пункта 3.10 Порядка:

оказать совместно с органами службы занятости населения, органами местного самоуправления содействие в поиске Заявителем работы с последующим трудоустройством;

направить Заявителя в орган службы занятости населения с целью прохождения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования;

осуществлять Заявителю ежемесячную денежную выплату в течение 1 месяца с даты заключения социального контракта и 3 месяцев с даты подтверждения факта трудоустройства заявителя в размере величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного на территории Ивановской области за второй квартал года, предшествующего году заключения социального контракта;

возместить работодателю расходы на прохождение Заявителем стажировки (за период не более 3 месяцев), по результатам которой заключен трудовой договор, в размере фактически понесенных расходов, но не более минимального размера оплаты труда за один месяц с учетом размера страховых взносов, подлежащих уплате в государственные внебюджетные фонды;

оказать содействие Заявителю в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования;

осуществить Заявителю единовременную выплату в размере стоимости курса обучения, но не более 30 тысяч рублей, в течение 7 рабочих дней со дня заключения Заявителем договора с организацией, осуществляющей образовательную деятельность, о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования;

осуществлять Заявителю ежемесячную денежную выплату в случае, предусмотренном абзацем третьим пункта 3.14 Порядка, в период прохождения обучения или получения дополнительного профессионального образования, но не более 3 месяцев, в размере половины величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного на территории Ивановской области за второй квартал года, предшествующего году заключения социального контракта;

прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты в случае прекращения трудового договора (увольнения) Заявителя в период действия социального контракта с месяца, следующего за месяцем возникновения указанного обстоятельства;

проводить ежемесячный мониторинг выполнения Заявителем мероприятий программы социальной адаптации в период действия социального контракта;

подготовить в течение последнего месяца действия социального контракта заключение об оценке выполнения мероприятий программы социальной адаптации или о целесообразности продления срока действия социального контракта (в случае его заключения на период до 12 месяцев);

продлить срок действия социального контракта на _____ месяцев с ___________________ по ___________________ г.;

подготовить не позднее четвертого месяца после завершения срока действия социального контракта отчет об оценке эффективности реализации социального контракта;

проводить ежемесячный мониторинг условий жизни Заявителя (семьи Заявителя) в течение 12 месяцев со дня завершения срока действия социального контракта и принять решение о целесообразности заключения с Заявителем нового социального контракта;

б) по мероприятию, указанному в подпункте "б" пункта 3.10 Порядка:

оказать совместно с Департаментом экономического развития и торговли Ивановской области, Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области, органами службы занятости населения, органами местного самоуправления содействие Заявителю в создании условий для осуществления предпринимательской деятельности;

осуществить единовременную денежную выплату в размере сметы затрат на мероприятия, предусмотренные социальным контрактом и прилагаемой к нему программой социальной адаптации, но не более 250 тысяч рублей на одного предпринимателя или самозанятого гражданина, для ведения предпринимательской деятельности, в том числе для закупки оборудования, создания и оснащения дополнительных рабочих мест, при условии соблюдения федеральных законов от 08.08.2001 N 129-ФЗ "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей", от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве", от 27.11.2018 N 422-ФЗ "О проведении эксперимента по установлению специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";

осуществлять контроль за целевым расходованием Заявителем государственной социальной помощи;

возместить Заявителю расходы, связанные с постановкой на учет в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход, в размере фактически понесенных расходов, но не более 5 процентов суммы, выплаченной Заявителю в рамках социального контракта;

оказать содействие Заявителю в прохождении обучения навыкам предпринимательской деятельности (по желанию Заявителя);

осуществить Заявителю единовременную выплату в размере стоимости курса обучения, но не более 30 тысяч рублей, в течение 7 рабочих дней со дня заключения Заявителем договора с организацией, осуществляющей образовательную деятельность, о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования;

осуществлять ежемесячный мониторинг выполнения Заявителем обязательств, предусмотренных социальным контрактом;

взыскать денежные средства, использованные Заявителем не по целевому назначению, в случае неисполнения Заявителем условий социального контракта;

подготовить в течение последнего месяца действия социального контракта заключение об оценке выполнения мероприятий программы социальной адаптации;

подготовить не позднее четвертого месяца после завершения срока действия социального контракта отчет об оценке эффективности реализации социального контракта;

проводить ежемесячный мониторинг условий жизни Заявителя (семьи Заявителя) в течение 12 месяцев со дня завершения срока действия социального контракта и принять решение о целесообразности заключения с Заявителем нового социального контракта;

в) по мероприятию, указанному в подпункте "в" пункта 3.10 Порядка:

оказать совместно с Департаментом сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области, органами местного самоуправления содействие Заявителю в ведении личного подсобного хозяйства и реализации продукции личного подсобного хозяйства;

оказать совместно с налоговыми органами Ивановской области содействие Заявителю в постановке на учет качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

осуществить Заявителю единовременную денежную выплату в размере сметы затрат на мероприятия, предусмотренные социальным контрактом и прилагаемой к нему программой социальной адаптации, но не более 100 тысяч рублей на одного самозанятого гражданина, для приобретения товаров, в том числе продукции, относимой к сельскохозяйственной продукции, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 25.07.2006 N 458 "Об отнесении видов продукции к сельскохозяйственной продукции и к продукции первичной переработки, произведенной из сельскохозяйственного сырья собственного производства";

осуществлять контроль за целевым расходованием государственной социальной помощи;

оказать Заявителю содействие в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования;

осуществить Заявителю единовременную выплату в размере стоимости курса обучения, но не более 30 тысяч рублей, в течение 7 рабочих дней со дня заключения Заявителем договора с организацией, осуществляющей образовательную деятельность, о прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования;

осуществлять ежемесячный мониторинг выполнения Заявителем обязательств, предусмотренных социальным контрактом;

подготовить в течение последнего месяца действия социального контракта заключение об оценке выполнения мероприятий программы социальной адаптации;

подготовить не позднее четвертого месяца после завершения срока действия социального контракта отчет об оценке эффективности реализации социального контракта;

проводить ежемесячный мониторинг условий жизни Заявителя (семьи Заявителя) в течение 12 месяцев со дня завершения срока действия социального контракта и принять решение о целесообразности заключения с Заявителем нового социального контракта;

г) по мероприятию, указанному в подпункте "г" пункта 3.10 Порядка:

оказывать совместно с органами местного самоуправления содействие Заявителю (семье Заявителя) по выходу из трудной жизненной ситуации путем индивидуального сопровождения Заявителя;

осуществлять Заявителю ежемесячную денежную выплату, но не более 6 месяцев, в размере величины прожиточного минимума трудоспособного населения, установленного на территории Ивановской области за второй квартал года, предшествующего году заключения социального контракта, в соответствии с условиями социального контракта;

прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты в случаях невыполнения (несвоевременного выполнения) мероприятий программы социальной адаптации, использования ежемесячной денежной выплаты не по назначению с месяца, следующего за месяцем возникновения указанного обстоятельства;

проводить ежемесячный мониторинг выполнения Заявителем мероприятий программы социальной адаптации;

подготовить в течение последнего месяца действия социального контракта заключение об оценке выполнения мероприятий программы социальной адаптации или о целесообразности продления срока действия социального контракта (в случае его заключения на период до 12 месяцев);

продлить срок действия социального контракта на _______________________ месяцев с ____________________ по ________________________ 20 ____ г.;

подготовить не позднее четвертого месяца после завершения срока действия социального контракта отчет об оценке эффективности реализации социального контракта;

проводить ежемесячный мониторинг условий жизни Заявителя (семьи Заявителя) в течение 12 месяцев со дня завершения срока действия социального контракта и принять решение о целесообразности заключения с Заявителем нового социального контракта.

3. Права и обязанности Заявителя

3.1. Заявитель имеет право:

на продление предоставления ежемесячной денежной выплаты по окончании срока действия социального контракта в случае невыполнения мероприятий программы социальной адаптации по уважительным причинам, указанным в пункте 3.29 Порядка, по решению Уполномоченного органа с учетом решения межведомственной комиссии, образуемой из представителей Уполномоченного органа, органов службы занятости населения, областных государственных учреждений здравоохранения, органов управления образованием, органов местного самоуправления для рассмотрения заявлений об оказании государственной социальной помощи (далее - межведомственная комиссия);

на получение иных видов поддержки, указанных в пункте 3.12 Порядка, исходя из условий жизни семьи.

3.2. Заявитель обязан:

выполнять программу социальной адаптации в полном объеме,

предпринимать активные действия по выходу из трудной жизненной ситуации;

представлять отчет в Уполномоченный орган о выполнении мероприятий программы социальной адаптации в сроки и по форме, установленные Уполномоченным органом, с приложением соответствующих документов, подтверждающих факт выполнения мероприятий;

уведомлять Уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней о досрочном прекращении выполнения программы социальной адаптации, трудовой деятельности, предпринимательской деятельности и ведения личного подсобного хозяйства в период действия социального контракта;

взаимодействовать со специалистом Уполномоченного органа, осуществляющим сопровождение социального контракта, ежемесячно представлять сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации;

возместить Уполномоченному органу денежные средства, полученные неправомерно;

представлять по запросу Уполномоченного органа информацию об условиях жизни семьи по мероприятиям, указанным в пункте 3.10 Порядка, в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта;

а) по мероприятию, указанному в подпункте "а" пункта 3.10 Порядка:

встать на учет в органах службы занятости населения в качестве безработного или ищущего работу;

зарегистрироваться в информационно-аналитической системе Общероссийской базы вакансий "Работа в России";

осуществить поиск работы с последующим заключением трудового договора в период действия социального контракта;

пройти в период действия социального контракта профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование;

пройти в период действия социального контракта стажировку с последующим заключением трудового договора;

получить документ о квалификации;

представить в Уполномоченный орган копию документа о квалификации, а также о прохождении стажировки;

информировать Уполномоченный орган ежемесячно об осуществлении трудовой деятельности в период действия социального контракта;

предпринять действия, направленные на сохранение здоровья, в том числе на ежегодное прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, а также на проведение Заявителем и членами его семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний;

уведомить Уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней о досрочном прекращении трудовой деятельности в период действия социального контракта;

возместить Уполномоченному органу денежные средства, полученные неправомерно;

взаимодействовать со специалистом Уполномоченного органа, осуществляющим сопровождение социального контракта, ежемесячно представлять сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации;

представить по запросу Уполномоченного органа информацию об условиях жизни семьи в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта;

б) по мероприятию, указанному в подпункте "б" пункта 3.10 Порядка:

зарегистрироваться (встать на учет) в налоговом органе Ивановской области в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход;

представить в Уполномоченный орган документы, подтверждающие факт расходования средств при постановке на учет в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход;

приобрести в период действия социального контракта основные средства, материально-производственные запасы, принять имущественные обязательства (не более 15 процентов назначаемой выплаты), необходимые для осуществления индивидуальной предпринимательской деятельности, и представить в Уполномоченный орган подтверждающие документы;

осуществлять индивидуальную предпринимательскую деятельность в течение срока действия социального контракта с представлением соответствующих сведений в Уполномоченный орган;

пройти в период действия социального контракта профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование;

получить документ о квалификации;

представить в Уполномоченный орган копию документа о квалификации;

возвратить денежные средства, полученные в качестве государственной социальной помощи, в полном объеме в срок не позднее 30 рабочих дней со дня прекращения индивидуальной предпринимательской деятельности (в случае ее прекращения в период действия социального контракта по собственной инициативе);

предпринять действия, направленные на сохранение здоровья, в том числе на ежегодное прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, а также на проведение Заявителем и членами его семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний;

уведомить Уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней о досрочном прекращении предпринимательской деятельности в период действия социального контракта;

взаимодействовать со специалистом Уполномоченного органа, осуществляющим сопровождение социального контракта, по запросу представлять сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации;

представить по запросу Уполномоченного органа информацию об условиях жизни семьи в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта;

в) по мероприятию, указанному в подпункте "в" пункта 3.10 Порядка:

зарегистрироваться (встать на учет) в налоговом органе Ивановской области в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

приобрести в период действия социального контракта необходимые для ведения личного подсобного хозяйства товары, а также продукцию, относимую к сельскохозяйственной продукции, утвержденную постановлением Правительства Российской Федерации от 25.07.2006 N 458 "Об отнесении видов продукции к сельскохозяйственной продукции и к продукции первичной переработки, произведенной из сельскохозяйственного сырья собственного производства", и представить в Уполномоченный орган подтверждающие документы;

осуществлять реализацию сельскохозяйственной продукции, произведенной и переработанной при ведении личного подсобного хозяйства;

пройти в период действия социального контракта профессиональное обучение или получить дополнительное профессиональное образование;

получить документ о квалификации;

представить в Уполномоченный орган копию документа о квалификации;

предпринять действия, направленные на сохранение здоровья, в том числе на ежегодное прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, а также на проведение Заявителем и членами его семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний;

уведомить Уполномоченный орган в течение 3 рабочих дней о досрочном прекращении ведения личного подсобного хозяйства в период действия социального контракта;

взаимодействовать со специалистом Уполномоченного органа, осуществляющим сопровождение социального контракта, представлять по запросу сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации;

представить по запросу Уполномоченного органа информацию об условиях жизни семьи в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта;

г) по мероприятию, указанному в подпункте "г" пункта 3.10 Порядка:

предпринять активные действия по выполнению мероприятий, предусмотренных социальным контрактом;

представить в Уполномоченный орган сведения, подтверждающие расходование денежной выплаты на реализацию мероприятий, предусмотренных социальным контрактом;

представлять в Уполномоченный орган ежемесячно информацию о ходе исполнения социального контракта, в том числе о целевом расходовании денежной выплаты;

предпринять действия, направленные на сохранение здоровья, в том числе на ежегодное прохождение профилактического медицинского осмотра или диспансеризации, а также на проведение Заявителем и членами его семьи вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок при отсутствии медицинских противопоказаний;

обеспечить посещение несовершеннолетними членами семьи Заявителя дошкольной образовательной организации;

взаимодействовать со специалистом Уполномоченного органа, осуществляющим сопровождение социального контракта, представлять по запросу сведения о ходе исполнения программы социальной адаптации;

представить по запросу Уполномоченного органа информацию об условиях жизни семьи в течение 12 месяцев со дня окончания срока действия социального контракта.

4. Требования к конечному результату

4.1. По мероприятию, указанному в подпункте "а" пункта 3.10 Порядка:

заключение Заявителем трудового договора в период действия социального контракта;

повышение денежных доходов Заявителя (семьи Заявителя) по истечении срока действия социального контракта.

4.2. По мероприятию, указанному в подпункте "б" пункта 3.10 Порядка:

регистрация Заявителя в качестве индивидуального предпринимателя или налогоплательщика налога на профессиональный доход;

повышение денежных доходов Заявителя (семьи Заявителя) по истечении срока действия социального контракта.

4.3. По мероприятию, указанному в подпункте "в" пункта 3.10 Порядка:

регистрация Заявителя в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход;

повышение денежных доходов Заявителя (семьи Заявителя) по истечении срока действия социального контракта.

4.4. По мероприятию, указанному в подпункте "г" пункта 3.10 Порядка:

преодоление Заявителем (семьей Заявителя) трудной жизненной ситуации по истечении срока действия социального контракта.

5. Срок действия социального контракта

5.1. Социальный контракт вступает в силу со дня его подписания и действует по _____________________ г.

5.2. Социальный контракт может быть продлен на срок не более, чем на половину срока ранее заключенного социального контракта, по решению Уполномоченного органа с учетом решения межведомственной комиссии.

6. Заключительные положения

6.1. Социальный контракт с получателем государственной социальной помощи расторгается в одностороннем порядке Уполномоченным органом в следующих случаях:

в связи с выездом семьи (одиноко проживающего гражданина) на новое место жительства или место пребывания за пределы территории, на которой реализует свои полномочия Уполномоченный орган, заключивший социальный контракт;

в случае смерти одиноко проживающего гражданина;

в случае невыполнения получателем государственной социальной помощи мероприятий программы социальной адаптации без уважительных причин, установленного решением межведомственной комиссии.

6.2. Настоящий социальный контракт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу.

7. Подписи Сторон

Уполномоченный орган			Заявитель
	(подпись)			(подпись)
	(дата)			(дата)

Приложение
к социальному контракту

Программа
социальной адаптации

Уполномоченный орган ________________________________________________

Заявитель: ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(ФИО, место жительства либо пребывания)

Начало действия социального контракта __________________________________

Окончание действия социального контракта _______________________________

Направления оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

План мероприятий по социальной адаптации на _____________ 20____ г. (указать период).

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Взаимодействие с органом службы занятости населения, органом здравоохранения, органом образования и др.	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Выплаты в рамках государственной социальной помощи на основании социального контракта:

Выплата (ежемесячная либо единовременная)	Размер выплаты

Смета затрат по мероприятиям "осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности/развитие личного подсобного хозяйства":

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, руб.
Итого

Заключение Уполномоченного органа об оценке выполнения заявителем и членами его семьи мероприятий программы социальной адаптации:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Решение о целесообразности продления срока действия социального контракта с __________________ по _____________________ 20____ г. /нецелесообразности продления срока действия социального контракта.

Протокол заседания межведомственной комиссии от "___" ____________________ г. N _______.

Подписи членов межведомственной комиссии:

(подпись)		(расшифровка)

Заявитель

__________________ (подпись)

__________________ (дата);".

Форма 2

Заявление
на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения

по ____________________________________________

______________________________________________

от ____________________________________________

адрес регистрации ______________________________

адрес фактического проживания __________________

______________________________________________

паспортные данные ____________________________

(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

______________________________________________

______________________________________________

телефон ______________________________________

Заявление
на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне государственную социальную помощь на основании социального контракта по направлению (нужное подчеркнуть):

1) поиск работы;

2) осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности;

3) ведение личного подсобного хозяйства;

4) содействие в преодолении гражданином трудной жизненной ситуации.

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:

(ФИО полностью)	(подпись)
(ФИО полностью)	(подпись)

Уведомлен, что за сообщение умышленно ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о предоставлении мне государственной социальной помощи на основании социального контракта, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями территориального управления социальной защиты населения по ______________________________ не возражаю.

Даю информированное добровольное согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе с целью осуществления контроля, формирования отчетности и мониторинга.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

Выплату государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу перечислять:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать наименование кредитной организации и номер счета)

Перечень принятых документов, сведения о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи, согласие на обработку персональных данных прилагаются.

"___" _________________ 20___ года

(подпись заявителя)

---------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Штамп (реквизиты ТОСЗН)

Расписка
о приеме документов

Заявление и документы на предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта

от гр. _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан	Подпись специалиста

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Расписка о приеме документов получена	Подпись заявителя
Расписка о приеме документов направлена в электронном виде, посредством почтовой связи (нужное подчеркнуть) "___" ______________ 20___ г. исх. N __________	Подпись специалиста

Приложение 1
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на
основании социального контракта

Перечень
документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, обязанность по представлению которых возложена на заявителя

Перечень документов		Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. Документы (сведения) о доходах всех членов семьи, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
3. Свидетельство о заключении (расторжении) брака, свидетельство о рождении детей, свидетельство об установлении отцовства (иной документ, подтверждающий правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно с заявителем, к членам его семьи), свидетельство о смерти
4. Справка о постановке на учет физического лица в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход и о состоянии расчетов (доходов) по налогу на профессиональный доход
5. В случае если обращается представитель заявителя:	удостоверение опекуна (попечителя), документ, подтверждающий полномочия законного представителя гражданина
	документ, удостоверяющий личность представителя заявителя
6. Для неработающего заявителя (неработающих членов семьи)	копия трудовой книжки, заверенная надлежащим образом, и (или) сведения о трудовой деятельности, военный билет или другой документ, содержащий информацию о последнем месте работы (службы)

"___" _________________ 20___ года

(подпись заявителя)

Перечень
документов, необходимых для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта, подлежащих межведомственному запросу в случае, если они не будут представлены заявителем самостоятельно

Перечень документов	Количество документов (шт.)	Дата получения документа (информации) органом, ведущим прием документов
1. Сведения о размерах пенсий (доплат к пенсиям), компенсационных выплат (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами), дополнительного ежемесячного материального обеспечения пенсионеров и иных выплат, полученных за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения за назначением государственной социальной помощи
2. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)
3. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
4. Сведения из органов государственной службы занятости населения о признании заявителя (членов его семьи) безработным (безработными) и размере получаемого ими пособия по безработице и иных выплат
5. Сведения о размере ежемесячных страховых выплат по обязательному социальному страхованию, иных социальных выплат
6. Сведения о суммах взысканных алиментов по исполнительным производствам
7. Сведения о денежных эквивалентах полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации и Ивановской области
8. Сведения о размере пособия на ребенка
9. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости о правах отдельного лица (заявителя и членов его семьи) на имеющиеся у него (у них) объекты недвижимого имущества
10. Сведения об автомототранспортных средствах, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
11. Сведения о самоходных машинах и других видах техники, принадлежащих на праве собственности заявителю и членам его семьи
12. Документ (информация) о месте жительства или месте пребывания заявителя
13. Сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем
14. Сведения, подтверждающие факт установления пенсии

Полный комплект документов, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта сформирован:

"___" _________________ 20___ года
		(подпись специалиста)

Приложение 2
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на
основании социального контракта

Сведения
о составе семьи и доходах заявителя и членов его семьи для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта

Я, __________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

заявляю, что за период с "___" _________________ 20___ г. по "___" _________________ 20___ г. общий доход моей семьи, состоящей из человек:

ФИО (полностью) членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Место проживания

составил:

ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи внаем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи внаем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи внаем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)
ФИО	Источник дохода	Месяцы
	Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка
	Пособия
	Пенсия
	Стипендия
	Пособие по безработице
	Доходы от сдачи внаем (аренду) недвижимости и транспортных средств
	Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
	Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
	Доходы по акциям и т.п.
	Получаемые алименты
	Ежемесячные страховые выплаты
	Денежные средства, выделяемые опекуну
	Другие выплаты социального характера
	Прочее (указать источник)

Других доходов семья не имеет.

	/		/	"___" ________________ 20___ года
(подпись заявителя)		(фамилия)
	/		/	"___" ________________ 20___ года
(подпись должностного лица)		(фамилия)

Приложение 3
к заявлению
на оказание государственной
социальной помощи на
основании социального контракта

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Мы:

1	ФИО _______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ________________ _____________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________________________, СНИЛС _______________________________________________________________ от себя лично
2	ФИО _______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ________________ _____________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________________________, СНИЛС _______________________________________________________________ от себя лично
3	ФИО _______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ________________ _____________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________________________, СНИЛС _______________________________________________________________ от себя лично
4	ФИО _______________________________________________________________ дата рождения _______________________________________________________ зарегистрированный по адресу _________________________________________ _____________________________________________________________________ документ, удостоверяющий личность ____________________________________ серия ______________ N ______________ когда и кем выдан ________________ _____________________________________________________________________ номер телефона _______________________________________________________, СНИЛС _______________________________________________________________ от себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), дата рождения _________________________________________________________ место жительства _______________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ____________, выдано ________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ___________________________________________ СНИЛС ________________________________________________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), дата рождения _________________________________________________________ место жительства _______________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ____________, выдано ________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ___________________________________________ СНИЛС ________________________________________________________________ и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), дата рождения _________________________________________________________ место жительства _______________________________________________________ свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ____________, выдано ________________________________________________________________ зарегистрированного по адресу ___________________________________________ СНИЛС ________________________________________________________________

в связи с обращением заявителя

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_____________________________________________________________________

(дата, год и место рождения)

паспорт: серия ______________, N ________________, выдан ________________

_____________________________________________________________________

"___" __________ 20__ года, проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

за предоставлением государственной социальной помощи на основании социального контракта даем свое согласие Департаменту социальной защиты населения Ивановской области, подведомственным Департаменту территориальным органам социальной защиты населения, ОГКУ "Центр по обеспечению деятельности территориальных органов социальной защиты населения", многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг населению на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам федеральных органов (подпись) (расшифровка подписи) исполнительной власти, органам исполнительной власти Ивановской области, органам местного самоуправления и другим организациям) как с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта, контроля, формирования отчетности и мониторинга, сроком до минования надобности ____________________________ 20____ года (или указать срок).

Подписи членов семьи:

1)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
2)		/		/
	(подпись члена семьи)		(расшифровка подписи)		(дата)
3)

Форма 3

Расчет
среднедушевого дохода семьи (одиноко проживающего) заявителя

(заполняется специалистом территориального управления социальной защиты населения)

Общая сумма дохода семьи за ______________________	Среднедушевой доход семьи	Величина прожиточного минимума для социально-демографической группы	Процент среднедушевого дохода от величины прожиточного минимума

Специалист, производивший расчет
	(подпись)		(расшифровка подписи)